处理脊椎游刃有余的你,为什么在应对颈椎上
颈椎痛是骨科物理治疗门诊最常见的患者主诉之一。常理上，治疗师在应对上半身结构时，是应该对肩部和胸椎的评估和治疗更为熟练，但总不至于很多治疗师在治疗颈椎上段时犹犹豫豫。不过，事实确实如此，这是为什么呢？原因就在于这一段颈椎结构明显不同，处理不好会有致命风险。而上部颈椎最重要的2个结构就是寰枕关节（Atlantooccipital,AO）和寰枢关节(Atlantoaxis,AA)。很显然，这两个关节和颈椎其它关节的解剖和人体动力学都存在明显不同。考虑到上颈椎以及颞下颌关节经常出现功能障碍，因此我们有必要清楚地了解这两个关节。
寰枕关节寰枕关节（Atlantooccipital,AO）由寰椎和枕骨组成。寰椎不像其他颈椎，它没有椎体，椎弓（pedicle）,laminae和棘突等结构。寰椎前弓（anteriorarch）处的前结节（anteriortubercle）为寰枕前膜附着处（Neumann,）。寰椎后弓相对较大并有明显后结节（posteriortubercle）。
此外，寰椎两侧的横突较大，可以在颞骨乳突和下颌支之间摸到。寰椎有两处较大的凹型关节面，分别朝向内侧和上侧并和枕骨处向下和向外的凸状髁突（condyle）相嵌合（Abernethy,）。寰枕前膜连接枕骨大孔前部和C1前弓以维持前后方向的稳定性。寰枕后韧带连接C1后环（posteriorring）和枕骨大孔。该韧带对于C1前移和枕骨在垂直方向的移动非常重要。此外，在寰枕关节周边还围绕关节囊（jointcapsule）起到限制头部向各方向运动的作用。
寰枕关节在2个方向上有一定的活动度：即前屈/后伸和侧屈（Abernethy,）。前屈活动范围约10°，后伸25°，侧屈5°以及4°左右的旋转。为全面理解AO关节的关节面运动，我们必须对关节平面的概念做深入了解。前屈时，寰枕关节面表现为双侧的外侧向（lateral），后向(posterior)和上方(superior)（LPS）运动，同时，在后伸时存在关节面双侧的内侧向（medial），下方(inferior)和前向(anterior)运动（MIA）。
为判断关节哪一部分以及哪一侧受限，我们可以进行颈部侧屈（sidebend）的评估。当上段颈椎左侧屈时，寰枕关节左侧表现为MIA（往内，往下和往前，即后伸），右侧则表现为LPS（往外，往后和往上，即前屈）。换句话说，如果你头部侧向左边，实质上你是右侧前屈而左侧后伸。
为了判断活动受限时是哪一侧的问题，有必要对前屈和后伸状态下的颈部侧屈进行再评估。例如，如果头部在中立位进行左侧侧屈时感到受限，那可能是右侧寰枕前屈（LPS）受限或者左侧寰枕后伸（MIA）受限。在正常寰枕关节，侧屈时应该非常自然，并围绕穿过鼻尖的横轴转动。当头部已置于前屈位，左侧受限更多表现为寰枕关节右侧的问题。
如果一开始置寰枕关节在前屈位，那么此时的枕骨髁已经移向外侧，后侧和上方（LPS）。这样的话，如果存在左侧侧屈受限，那么与中立位相比，右侧枕骨髁很快就会碰到阻碍（因为左侧屈时，右侧寰枕关节表现为LPS，即前屈）。如果将寰枕关节置于后伸位，此时枕骨髁往内侧，下方和前侧移动（MIA）。这将使得左侧的枕骨髁（与中立位时相比）很快碰到障碍（左侧屈时，左侧寰枕关节表现为MIA，即后伸）。
一般来说，头部前伸患者中前屈受限比较容易发生。如果你发现存在后伸受限，我建议重新再检查一下寰枕关节，看具体是该关节的哪一侧运动受限。
寰枢关节寰枢关节（Atlantoaxialjoint）由寰椎和枢椎，也就是C1和C2组成。寰椎存在往下和往内的凸型关节面，大致在水平面下约20°（Neumann,）。枢椎存在往上和往外的凸型关节面和寰椎水平面下20°角互相嵌合。这是一个凸对凸的关节面（Abernethy，）。由于解剖原因，寰枢关节不存在侧屈。相反，该关节主要负责接近50%的颈部转动。此外，该关节通过C1双侧的前向转动（rolling）实现后伸以及后向的滑动（gliding）实现前屈。枢椎和典型的颈椎不同，因为它存在齿状突结构（odontoidprocess）(Neuman,)。齿状突被认为是寰椎体的残余结构。该结构为寰枢关节的旋转提供一个很好的刚性轴。齿状突和寰椎的前侧结节通过横向韧带互相嵌合，形成滑膜囊关节。
如何单独出寰枢关节进行检查和治疗？
该关节的转动轴为齿状突。当左侧旋转时，同侧寰椎往后侧滑动（rotexion），同时对侧寰椎往前侧滑动(latexion)(Abernethy,)。寰枢关节的活动范围为双侧转动35°，前屈8°以及后伸10°。有几个方法通常用于评估寰枢关节的活动。一是前屈-旋转测试，该测试中，颈椎最大程度屈曲（并尽量维持住），同时往双侧旋转。该测试的问题在于也同时存在C2-C3关节活动，从而导致正常关节双侧的转动可以达到至少45°。为了真实地评估寰椎关节的转动，可以往同侧做最大程度的侧屈以及对侧旋转，然后将下巴内收（此动作将C1-C2单独出来）。该位置同时也是手法操作治疗的治疗体位。需要注意的是，如果颈椎存在中度退行性变（或者存在明显的骨刺），那么颈椎侧屈将会受限，从而导致不太容易单独隔离出寰枢关节。
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