民众资讯丨2017年美国糖尿病指南颁
最新版指南在心血管病与心血管危险因素管理方面有哪些重要内容？
作者：医院郭艺芳副院长
来源：郭艺芳心前沿
年美国糖尿病诊疗标准于今日正式颁布。基于最新研究证据，新版ADA指南对多项诊断与治疗建议进行更新。在心血管病与心血管危险因素管理方面，其主要内容如下：
血压管理1.糖尿病患者每次就诊均应常规测量血压；
2.多数糖尿病患者的血压控制目标为＜/90mmHg；
3.在不需要过于复杂治疗的情况下，伴有心血管高风险因素的糖尿病患者血压可控制在＜/80mmHg；
4.糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标为-/80-mmHg；
5.血压＞/90mmHg的糖尿病患者，在生活方式干预的同时，应立即启动降压药物治疗，并逐渐调整直到血压达标；
6.血压＞/mmHg的糖尿病患者，在生活方式干预的同时，应立即启动两种药物联合治疗或应用具有心血管获益证据的单片复方制剂治疗；
7.ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类CCB均可用于糖尿病患者的降压治疗；
8.合并微量白蛋白尿的糖尿病患者，推荐将最大耐受剂量的ACEI或ARB作为一线降压药物；
9.应用ACEI、ARB或利尿剂治疗时，需注意监测肌酐、肾小球滤过率与血钾水平；
10.血压＞/80mmHg的糖尿病患者应启动生活方式干预。
血脂管理1.初次确诊糖尿病的患者应常规检测血脂；
2.启动他汀治疗时应检测血脂，此后定期复查；
3.推荐糖尿病患者积极改善生活方式控制血脂；
4.甘油三酯增高或HDL-C降低的患者首选生活方式干预；
5.甘油三酯≥5.7mmol/L的患者，应排除继发性血脂异常并考虑药物治疗以降低胰腺炎风险；
6.所有确诊动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的患者，均应在生活方式干预基础上予以高强度他汀治疗；
7.并存其他ASCVD危险因素的年龄＜40岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等或高强度的他汀治疗；
8.不伴其他ASCVD危险因素、年龄40-75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等强度他汀治疗；
9.伴有其他ASCVD危险因素、年龄40-75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用高强度他汀治疗；
10.不伴其他ASCVD危险因素、年龄＞75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等强度他汀治疗；
11.伴有其他ASCVD危险因素、年龄＞75岁的糖尿病患者，在生活方式干预基础上考虑应用中等或高强度他汀治疗；
12.医生需要根据患者治疗反应调整他汀治疗强度；
13.近期发生急性冠脉综合征且LDL-C≥1.3mmol/L的患者，应考虑应用中等剂量他汀联合依折麦布治疗，合并ASCVD且不耐受高强度他汀治疗者亦应考虑这种联合治疗方案；
14.一般不推荐联合应用他汀与贝特，但甘油三酯≥2.3mmol/L且HDL-C≤0.9mmol/L的男性糖尿病患者可考虑联合应用他汀与非诺贝特；
15.不推荐联合应用他汀与烟酸；
16.孕妇禁用他汀。
抗血小板治疗1.合并ASCVD的糖尿病患者，推荐应用阿司匹林（75-mg/d）进行二级预防；
2.合并ASCVD的糖尿病患者若对阿司匹林过敏，应予以氯吡格雷（75mg/d）治疗；
3.急性冠脉综合征患者应接受至少1年的双联抗血小板药物治疗；
4.年龄≥50岁并伴至少1项危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟、蛋白尿）的糖尿病患者的心血管风险明显增高，若不伴出血高危因素应考虑接受阿司匹林治疗；
5.ASCVD风险无明显增加的患者不推荐阿司匹林治疗；
6.伴有多种其他ASCVD危险因素但年龄＜50岁的患者，需根据患者具体情况决定是否予以阿司匹林治疗。
冠心病筛查与治疗1.不推荐在无相关症状的糖尿病患者中常规筛查冠心病；
2.存在以下症状者应考虑进行冠心病筛查：不明原因呼吸困难、胸部不适、颈动脉杂音、短暂脑缺血发作、卒中、间歇性跛行、外周动脉疾病或心电图异常（如异常Q波）；
3.确诊ASCVD者应予以阿司匹林与他汀治疗，并考虑应用ACEI治疗；
4.心肌梗死患者应接受至少2年的b受体阻滞剂治疗；
5.病情不稳定的心衰患者不应使用噻唑烷二酮类药物治疗；
6.病情稳定的充血性心衰患者，若eGFR＞30mL/min，可应用二甲双胍治疗，但病情不稳定或因心衰住院的患者不推荐应用。
一年一度更新的ADA指南在国际上具有广泛影响力，但该指南是针对美国人群制定的，不宜照搬到我国。中国相关指南应成为我们临床实践的唯一参考。
郭艺芳，现任医院副院长。兼任中国医师协会心血管内科医师分会常委、中国医师协会高血压专业委员会常委、中国高血压联盟理事、中华医学会老年医学分会委员、中华医学会心血管病学分会预防学组委员、中国老年医学会高血压分会副会长、河北省医学会老年医学分会主任委员、河北省医师协会高血压专业医师分会主任委员、河北省医学会心血管病学分会常委等职。延伸阅读：
不同饮食对糖尿病发生和进展的影响
1
烹饪方式的改变可以帮助预防糖尿病
研究发现，存在胰岛素抵抗情况的肥胖个体如果减少摄入晚期糖基化终产物（AGE，是烹饪过程中的一种常见副产物，常见于干热烹饪以及热加工食品中），便能够改善胰岛素敏感性，从而达到预防糖尿病的效果[1]。
2
旧石器时代饮食或可降低糖尿病、CVD风险
旧石器时代留下的不只有人类早期的文化，还有与环境密切相关的饮食，这种饮食以应季水果、瘦肉和鱼类为主，很少包括经过加工的食品。有研究证明，绝经后肥胖女性坚持旧石器时代饮食2年，与标准低脂饮食相比，其脂肪酸水平的变化可显著改善胰岛素抵抗，降低糖尿病、CVD风险[2]。其原因还待进一步研究。
3
增加蔬菜水果摄入可降低糖尿病风险
研究表明，改变饮食结构，增加蔬菜、水果、全麦等健康素食成分，降低动物成分能够降低2型糖尿病风险。研究者认为这种获益主要是由于植物成分中富含纤维、抗氧化物质、不饱和脂肪酸以及一些微量元素，同时这些成分还有可能促进了健康肠道菌群结构的形成[3]。
4
摄入不饱和脂肪酸能够降低患2型糖尿病风险
饱和脂肪的摄入会导致更高的空腹血糖和餐后2小时血糖，而饮食中的反式脂肪和多不饱和脂肪对餐后2小时血糖调节具有相反的作用。因此对空腹血糖和糖耐量受损等糖尿病前期人群，通过生活方式的改变，可减缓前期糖尿病进展为2型糖尿病的速度[4]。
同时，另一种高浓度血清ω-6脂肪酸也有降低2型糖尿病的风险，还能降低心血管疾病的风险。但是其他不饱和脂肪酸对健康影响的科学证据还不确定[5]。
5
相对于啤酒和白酒，糖尿病患者饮用葡萄酒或许好些
都说糖尿病患者饮酒非常不好，而一项荟萃分析发现，与啤酒或白酒相比，葡萄酒与2型糖尿病风险的降低关系更为显著。换句话说，就是葡萄酒对2型糖尿病的保护作用可能更强[6]。
6
地中海饮食可缓解性功能障碍
当糖尿病发展到一定程度后，有些症状让患者忧心不已又难以启齿，比如性功能障碍。对此目前也有用饮食解决的办法，意大利的研究发现，坚持地中海饮食的2型糖尿病患者性功能障碍风险降低，而对于已经有性功能障碍的2型糖尿病患者，则可见性功能障碍疾病的改善[7]。
7
把主食放在中午吃有助于降低体重
众所周知，2型糖尿病患者如何减重是一大难题。国外的一项研究纳入了80例超重和肥胖妇女，BMI：27～35;年龄：18～45岁；在减肥计划期间将人分为两组：主餐安排在午餐(LM)或主餐安排在晚餐(DM)；进行为期12周的研究。
结果表明，对于减肥期间的超重和肥胖女性，将主食放在午餐时摄入，对体重的减轻更有利（与晚餐吃主食相比较）；不仅如此，还能改善胰岛素抵抗[8]。
还有几项饮食相关研究正在进行中，大家不妨期待一下:
1
间歇性禁食和益生菌对预防糖尿病的作用
大量研究表明，肠道微生物菌群可以通过影响机体对来自饮食、饥饿、炎症及葡萄糖代谢，从而在2型糖尿病的发生过程中扮演重要角色。而益生菌可以帮助改善肠道菌群，使肠道菌群变得更加健康；短期严格的热量限制也可明显改变肠道菌群的组成，二者结合作用1+12。
研究者目前需要进行随机的临床试验来证实其作用效果，后期将会进行大量研究来阐明间歇性禁食和益生菌对抑制糖尿病发生的潜在作用和机制[9]。
2
啤酒可减少体重增加、降低胆固醇
俄勒冈州立大学的研究人员经过小鼠试验后，在啤酒花和啤酒中发现一种黄酮类化合物可以减少体重增加，改善代谢综合征的指标。不过，虽然黄腐酚在啤酒花和啤酒中天然存在，但该研究中所需用量意味着每个成人必须每天喝品脱（1品脱=0.57升）啤酒来达到研究报告中的摄入量，这显然不太可能。
目前研究人员正在研究高剂量的黄腐酚的安全性以及如何让人们通过正常膳食来获得足够量的黄腐酚[10]。
3
芦荟可能有降糖功能
研究人员WilliamR.Dick对9项评估口服芦荟对糖尿病前期及2型糖尿病成年患者空腹血糖影响的研究数据进行了分析。发现口服芦荟的参与者平均空腹血糖水平下降46.6mg/dL。
试验数据来自空腹血糖水平至少为mg/dL的人群，这些人群空腹血糖平均下降.9mg/dL，这表明建议空腹血糖至少为mg/dL的人群口服芦荟可能获益更多。
不过研究人员指出本次分析存在一定局限性，包括芦荟配方、使用剂量、使用时间（4-14周不等）及所有试验样本较小。未来仍需要进一步的研究证实[11]。
4
互联网+模式对控制血糖或有很大帮助
还有一项新研究，应用了目前最流行的互联网+模式，研究人员通过使用连续血糖监测进行实验，参与者按照特定食谱就餐并准确地用手机APP记录下自己的食物种类和数量，应用标准的血糖指数(GI)将任何影响机体血糖的食物进行排序，数据显示，不同的参与者哪怕摄入相同的食物，也会出现不同的机体反应。将手机的食谱及血糖数据综合分析，最后为患者定制个性化的膳食食谱，有助于避免肥胖和糖尿病。饮食与药物更好的配合才能帮助患者得心应手的控制血糖[12]。
