中国高血压基层管理指南
《中国高血压基层管理指南》要点：１）定期测量血压，将人群中未知的高血压检测出来，提高人群高血压知晓率。２）规范测量血压，推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计。３）因地制宜检查、评估高血压患者的总体心血管风险，根据总危险决定治疗时机和措施。４）中国是脑卒中高发区，明确治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键。５）长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，限盐、限酒、减轻体质量有利于高血压的控制。６）五大类降压药［钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、血管紧张素受体拮抗剂（ＡＲＢ）、利尿剂、β受体阻滞剂］及复方制剂均可作为高血压治疗的选择，根据药物的强适应证选择使用。７）对２级或２级以上高血压或高于目标血压２０／１０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）的高危患者，可起始用小剂量联合治疗或复方制剂。８）一般高血压治疗的血压目标是＜１４０／９０ｍｍＨｇ。９）血压达标的主要措施：尽量使用长效药；尽量使用联合治疗或复方制剂；加强患者教育和随访管理；及调整治疗措施（加量或加另一种药）。１０）随访中根据血压是否达标决定随访频率：血压标者３月随访１次，未达标者２～４周随访１次。１１）强调患者自我管理，积极推荐患者进行家庭血压测量。１２）对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防血压的发生；对高血压患者进行防治教育，改善降压治疗依从性。
１高血压的检出
高血压的检出是提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率（“三率”）的第一步；只有检出高血压，早期预防与治疗，才能保护心脑肾等靶器官，降低心血管事件的发生。
１血压的测量
①血压计的选择：因汞（水银）会对环境造成污染，故应积极推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计，但近期仍可使用台式水银血压计。②医疗机构对≥３５岁患者实行首诊血压测量制度。
２ 高血压的诊断与评估
２．１ 高血压的定义 在未用抗高血压药的情况下，非同日３次测量，收缩压≥１４０和（或）舒张压≥９０ｍｍＨｇ，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，现正在服抗高血压药，虽血压＜１４０／９０ｍｍＨｇ，仍诊断为高血压。
２．２ 血压水平分级 ≥１８岁成人的血压按不同水平定义和分级见表１。
２．３ 按患者的心血管绝对危险水平分层
在评估影响预后的危险因素时可根据实际情况将其分为“基本”要求和“常规”要求两个档次（表２）。根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾患进行危险分层。将患者分为低危、中危、高危三层（表３、４）。
２．４ 排除继发性高血压 ５％～１０％的高血压患者为继发性高血压。常见继发性高血压有：慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、药物引起的高血压等。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，医院进一步检查确诊：①高血压发病年龄＜３０岁；②重度高血压（高血压３级）；③降压效果差，血压不易控制；④血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史；⑤夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；⑥血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；⑦阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；⑧下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压差值＞２０ｍｍＨｇ，股动脉等搏动减弱或不能触及；⑨长期口服避孕药者。
３ 高血压的治疗
３．１ 高血压治疗的目标１）高血压治疗的基本目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。我国是脑卒中高发区，治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。２）目标血压：一般高血压患者血压降至＜１４０／９０ｍｍＨｇ；老年（≥６５岁）高血压患者的血压降至＜１５０／９０ｍｍＨｇ，如果能耐受，可进一步降至＜１４０／９０ｍｍＨｇ。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以再适当降低。
３．２ 高血压药物治疗的时机 高血压初步诊断后，均立即采取治疗性生活方式干预，启动药物治疗的时机见流程图１。
３．３ 高血压非药物治疗（生活方式干预）高血压确诊后，所有患者均应长期坚持非药物治疗（生活方式干预），大多数患者需要长期坚持降压药治疗，前者是高血压治疗的基石，后者是血压达标的关键，二者相辅相成，缺一不可。
３．４ 高血压的药物治疗
３．４．１ 治疗原则１）小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。对２级以上的高血压患者，起始可以用常规剂量。２）尽量用长效药：为了有效地防止靶器官损害，要求每天２４ｈ血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续２４ｈ的长效药物。若使用中效或短效药，每天须用药２～３次。３）联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中２级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。４）个体化治疗：根据患者的具体情况选用更适合该患者的降压药。３．４．２ 常用降压药的种类 当前常用于降压的药物主要有以下５类：钙拮抗剂、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、噻嗪类利尿药、β受体阻滞剂。以上５类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。
３．４．３ 降压药物的选择 医生应根据患者的具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。首先要掌握药物治疗的禁忌证和强适应证，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中应定期随访患者，了解降压效果和不良反应。
３．４．３．１ 钙拮抗剂 二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。故推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。适用于大多数类型的高血压，尤对老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者适用。可单药或与其他４类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。
３．４．３．２ ＡＣＥＩ 降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于１～２级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿／微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；注意咳嗽等不良反应，偶见血管神经性水肿等不良反应。
３．４．３．３ ＡＲＢ 降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响；适用于１～２级高血压，尤对高血压合并左心室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也适用于ＡＣＥＩ引起的咳嗽而不能耐受者。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对双侧肾动脉狭窄、妊娠、高血钾者禁用；偶见血管神经性水肿等不良反应。
３．４．３．４ 噻嗪类利尿剂 降压作用明确，小剂量噻嗪类利尿剂适用于１～２级高血压或脑卒中二级预防，也是难治性高血压的基础药物之一。利尿剂尤对老年高血压、心力衰竭患者有益。可与ＡＣＥＩ或ＡＲＢ、钙拮抗剂合用。小剂量噻嗪类利尿剂基本不影响糖脂代谢。大剂量利尿剂对血钾、尿酸及糖代谢可能有一定影响，要注意定期检查血钾、血糖及尿酸。痛风为禁忌证。
３．４．３．５ β受体阻滞剂 降压作用明确，小剂量适用于高血压伴心肌梗死后、冠心病心绞痛、快速性心律失常、慢性心力衰竭或心率偏快（心率≥８０次／ｍｉｎ）的１～２级高血压。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用。对哮喘及二、三度房室传导阻滞患者禁用；慎用于慢性阻塞性肺气肿、糖耐量异常者或运动员。大剂量长期使用对糖脂代谢有影响，高选择性β受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。注意支气管痉挛、心动过缓等不良反应；不要突然停药，以免发生撤药综合征。
３．４．３．６ 低剂量复方制剂 为常用的一类高血压治疗药物，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性，应用时应注意其相应组成成分的禁忌证和不良反应。
３．４．４ 降压药的联合应用
３．４．４．１ 降压药组合方案 降压药组合方案如下，优先推荐以下６种组合方案。①二氢吡啶钙拮抗剂和ＡＣＥＩ；②二氢吡啶钙拮抗剂和ＡＲＢ；③ＡＣＥＩ和小剂量噻嗪类利尿剂；④ＡＲＢ和小剂量噻嗪类利尿剂；⑤二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量噻嗪类利尿剂；⑥二氢吡啶钙拮抗剂和小剂量β受体阻滞剂。
３．４．４．２ 联合用药方式①采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；②采用固定配比复方制剂，其优点是使用方便，
３．４．４．３ 基层两种降压药联合治疗参考方案（表5）
３．４．４．４ 我国常用固定复方制剂 我国传统固定复方制剂有明确的降压作用且价格低廉，可作为基层（尤其对经济欠发达的农村地区）降压药的一种选择。我国常用的复方制剂有复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压０号）、珍菊降压片等。使用固定复方制剂时，要掌握其组成成分的禁忌证和可能的不良反应。
３．４．５长期药物治疗应考虑患者的经济承受力。
３．４．６ 高血压的综合干预及相关治疗（医院取得治疗方案，在基层医疗卫生机构持续治疗与随访）。
３．４．7 特殊人群高血压处理 特殊人群高血压包括：老年高血压，单纯收缩期高血压，高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病，妊娠高血压，难治性高血压，高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群，应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。１）老年（≥６５岁）高血压常伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患；易发生体位性低血压。根据耐受性逐步降压达标。治疗前后均应测量坐立位血压。降压目标：收缩压＜１５０ｍｍＨｇ，如能耐受，可降至＜１４０ｍｍＨｇ；≥８０岁高龄老年人血压目标＜１５０／９０ｍｍＨｇ。对老年单纯收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂。舒张压＜６０ｍｍＨｇ，收缩压＜１５０ｍｍＨｇ，可观察；舒张压＜６０ｍｍＨｇ，收缩压≥１５０ｍｍＨｇ，可谨慎用小剂量降压药（如利尿剂、钙拮抗剂、ＡＣＥＩ或ＡＲＢ）。２）心力衰竭首选ＡＣＥＩ或ＡＲＢ、利尿剂（包括醛固酮拮抗剂）、β受体阻滞剂。３）糖尿病首选ＡＣＥＩ或ＡＲＢ，为达到目标血压，常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量β受体阻滞剂，同时要平稳控制血糖。４）脑血管病后降压治疗常用利尿剂、钙拮抗剂、ＡＣＥＩ或ＡＲＢ。５）一般慢性肾脏病首选ＡＣＥＩ或ＡＲＢ，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂。６）难治性高血压常用长效钙拮抗剂、利尿剂、ＡＲＢ或ＡＣＥＩ、β受体阻滞剂等联合治疗，必要时联合螺内酯和（或）α受体阻滞剂。７）冠心病心绞痛常用β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；心肌梗死后首选β受体阻滞剂、ＡＣＥＩ，或加用醛固酮拮抗剂。对舒张压＜６０ｍｍ Ｈｇ的冠心病患者，应谨慎降压，避免引发心肌缺血。８）周围血管病常用钙拮抗剂等。９）高血压急症应立即呼叫急救电话１２０，医院诊治；有条件的单位可做简单的急救后转诊。
文献来源
《中国高血压基层管理指南》修订委员会.中国高血压基层管理指南（２０１４年修订版）.中华高血压杂志.;23(1):24-43.
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