眩晕的诊断与治疗
一、眩晕的概念
是空间的定位障碍,是一种运动错觉,人与周围环境的空间关系在大脑皮质反映的失真。
眩晕患者自觉周围环境或自身的运动错觉，如：旋转、滚翻、倾倒、摇摆、上下浮沉，同时伴有平衡障碍等；
主观感觉：眩晕
客观表现：平衡障碍
脚步不稳或不安全感，站立和行走困难
可无旋转
急性期及晚期
震动幻视：双侧
鉴别：头昏、头晕、晕厥
二、眩晕的发病机理:眩晕与前庭器病变
“平衡三联”前庭系统、视觉、本体觉------维持身体平衡；
只有当不同感官的信号汇集时没有自相矛盾时方能保持平衡；
三者中前庭系统是主要器官（有感觉和运动功能）；
前庭器病变向中枢传递病理性信号
与视觉、本体觉传入的信息矛盾
与贮存于大脑的平衡模式迥异
-----破坏了原有“平衡三联”
大脑感到自身空间定位觉有误而产生眩晕
三具有鉴别意义鉴别要点
病史的询问
1眩晕持续时间
外周性前庭疾病的最重要特征
不同外周性前庭疾病的眩晕持续时间特点
1、眩晕持续数秒钟：BPPV
2、眩晕持续数分钟~数小时：
梅尼埃病、迟发性膜迷路积水、Cogan’s综合征
3、眩晕持续数天：前庭神经炎
4、眩晕反复不定：内淋巴瘘、内耳外伤（闭合性外伤、开放性外伤、耳气压伤）、家族性前庭病、上半规管缺骨裂综合征
5、慢性：双侧前庭功能低下
2眩晕有无激发/加重的因素
需卧床——前庭神经炎
与头位变动有关——
耳源性：BPPV
中枢性：肿瘤
颈源性：？（血管性）
咳嗽、压力、强声时诱发（Tullio现象）——外淋巴漏、SCD
偏头痛及先兆症状-----偏头痛相关性眩晕
步行时加重、视模糊——双侧前庭功能低下
3听力学改变相关的眩晕
伴耳科-听力症状:
梅尼埃病
突聋伴眩晕
迷路炎
听神经瘤
外淋巴漏
上半规管缺骨裂综合征
迟发性膜迷路积水
不伴听力症状
BPPV
前庭神经炎
四重要的辅助检查
耳科、神经常规检查
听力学
前庭功能
影像学：CT\MRI
先决：病史与体征
参考与决策支持、提高精确性：辅助检查
正确解读
1听力学检查
纯音测听
1、较直观地提供听力学损伤的表现
2、不同内耳疾病具有不同的听力特点
声导抗
鼓室压图:排除中耳病变：咽鼓管功能
声反射Mertz试验:重振阳性，蜗性损害推测
ABR
评估听觉传导通路（蜗后）
耳蜗电图
使用-SP/AP振幅比，诊断梅尼埃病的阳性率约60%
使用-SP/AP面积比可以提高诊断阳性率为90%
甘油实验：
以听阈下降为指标的甘油试验梅尼埃病阳性率差别很大
文献报道为26.0%～78.1%。
梅尼埃病的不同病期对甘油试验结果也有显著影响，有报道梅尼埃病急性发作期阳性率为94.4%，非急性发作期为75.5%。
耳声发射及耳蜗微音电位：耳蜗外毛细胞情况
检查时机
动态追踪、随访
2前庭功能检查及临床意义
研究眩晕的重要手段：
定性、定位、定量
可判断前庭功能正常与否
可判断病变侧别
可判断前庭损伤在中枢还是外周
进行功能诊断
提高诊疗的准确性
提高眩晕的研究水平
综合判断
如位于内听道之小听神经瘤与长至桥小脑角之大听神经瘤呈现出完全不同的图形，故ENG对判断肿瘤部位、大小及确定手术方案有指导意义
梅尼埃病的外科治疗指导性
前庭器官及相应神经通路
半规管：
耳石器官功能：
平衡功能
前庭功能徒手检查
自发性眼震
Romgber试验
Mann试验
行走试验
头脉冲试验
五常见外周性眩晕诊疗
(一)内耳膜迷路积水疾病
历史与病理发现
年ProsperMénière描述一综合症
指出：听-前庭症状提示该症的病损定位应在耳部，以往则认为是中枢神经系统
借助Flourens在破坏鸽子半规管的观察，进一步假定损害的部位在半规管
Yamakawa（日本）
HallpikeandCairns（英国）
均报道了颞骨内淋巴水肿的颞骨病理
其后相似的颞骨发现
内耳膜迷路积水相关疾病临床特点
（1）梅尼埃病（ProsperMeniere，~，描述）
膜迷路积水为基本病理改变,以发作性眩晕、耳聋、耳鸣和耳胀满感为临床特征的特发性内耳疾病。
病因及机理：特发性膜迷路水肿
发病率每年约5/10万~10/10万
发病年龄以40~60岁为高发
严格的诊断标准（中华医学会耳鼻喉科学会,年贵阳）
发作性旋转性眩晕2次或2次以上，每次持续20分钟至数小时。常伴自主神经紊乱和平衡障碍。无意识丧失。
波动性听力损失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重。至少1次纯音测听为感音神经性听力损失，可出现听觉重振现象。
伴有耳鸣和（或）耳胀满感。
前庭功能检查：可有自发性眼震和（或）前庭功能异常
排除其他疾病引起的眩晕
可疑诊断（梅尼埃病待诊）
仅有1次眩晕发作，纯音测听为感音神经性听力损失，伴耳鸣和耳胀满感。
发作性眩晕2次或2次以上，每次持续20min至数小时。听力正常，不伴耳鸣及耳胀满感。
波动性低频感音神经性听力损失。可出现重振现象。无明显眩晕发作
符合以上任何一条为可疑诊断。对于可疑诊断者根据条件可进一步行甘油试验、耳蜗电图、耳声发射及前庭功能检查
听力学检查
纯音测听：早期听力曲线以低频听力下降为主，呈上升型感音神经性聋，多次发作后高频区听力亦下降，后期听力曲线呈平坦型或下降型。
（2）迟发性膜迷路积水(delayedendolymphatichydrops,DEH)
DEH指患者原有一侧耳极重度感音神经性聋,以
后又发生同侧或对侧膜迷路积水,从耳聋发生到以后出现膜迷路积水症状的间隔期可长达数十年
类似梅尼埃病但又有明确病因的疾病
年Nadol等首次报道
年Schuknecht对其分类和命名进行了全面阐述
DEH的病因及机理
导致先期耳聋的病因种类较多
突发性聋
感染：脑膜炎、麻疹、腮腺炎、带状疱疹
乳突手术
外伤经性：外伤性颞骨骨折、爆震伤
DEH的诊断
诊断标准:
一侧耳曾患极重度感音神经性聋(0.5、1.0、2.0、4.0kHz平均听阈达到或超过90dB)
继而发生反复发作性眩晕、同侧或对侧
耳闷胀感、波动性感音神经性聋和耳鸣
间隔期一般在1年以上
分型Schuknecht()
同侧型对侧型双侧型
内耳膜迷路水肿相关疾病MD、DHL治疗
共性：病理基础、发病部位
个性：针对不同的疾病及病程期进行
眩晕
听力
耳鸣
耳闷塞
一般处理
去除病因
饮食控制，低盐饮食
睡眠
情绪
用药探讨
药物治疗：
改善内耳微循环
解除膜迷路积水
急性期处理
激素
利尿药
敏使朗
对症
前庭抑制剂
缓解期
敏使朗
利尿药
鼓室内药物注射---内耳圆窗膜灌注
根据听力学及前庭功能的损害—疾病分期选择药物
1激素：地塞米松25mg/ml或甲基强的松龙
2庆大霉素：pH值调到6.4，浓度为26.7mg/Ml注意事项：对侧耳前庭功能及停药指征。
优点
①局麻及门诊即可进行；
②费用低；
③微创性；
④无全身用氨基糖甙类药物的副作用
⑤安全性好，
⑥文献中至今未有明显的副作用报道。
缺点
①需要反复及较长期注射，有作者提出每1-3个月需要注射一次
②患者依从性好
③潜在损害听力
④鼓膜穿孔的危险
Meniett低压脉冲发生器
约80%药物治疗有效
约20%患者保守治疗无效，可考虑手术治疗
MD、DHL外科手术治疗
眩晕症状持续、严重，经药物治疗不能控制，并影响日常生活、工作才考虑外科手术治疗。
手术方式分保守性手术和破坏性手术二类
术式应根据听力、眩晕症状严重程度及其发作频率，单或双侧发病、患者的年龄及职业等因素进行选择。
(二)位置性眩晕
引起位置性眩晕的病因
耳源性：bppv
中枢性：肿瘤
颈源性：？
（血管性）
1良性阵发性位置性眩晕（Benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)
是指在某一特定头位时诱发的短暂阵发性眩晕
特征:
头位改变诱发症状：起、卧位、翻身
特征性眼震：
潜伏期：。
发作时间短：症状能够在5到30秒之间突然停止。
反向眼震：当头部从激发位置回复到直立位时，常常有相对不明显的反向眼震和眩晕症状。
疲劳性：在一个很短的时间内反复激发患者，将很快导致眼震和症状的减弱，直至在本次检查中再也无法诱导出眼震和眩晕（后半规管）
BPPV发病机制
年Schuknecht提出嵴顶结石症理论
年Hall,RubyandMcClure提出管结石症理论
BPPV的临床类型
后半规管BPPV
前半规管BPPV
外半规管BPPV
混合型BPPV
单侧发病，也可双侧发病
特发性或原发性的BPPV占50~70%，愈后好
观性(Objective)BPPV；
主观性(subjective) BPPV
不同半规管-BPPV的眼震
2中枢性位置性眩晕
3颈性眩晕
颈性眩晕诊断前，必须行鉴别诊断
颈部疾病引起眩晕最后需要根据完整的神经-耳科学检查结果判断颈性眩晕的存在与否
诊断证据
常由头颈部转动诱发
颈部运动受限和颈痛是诊断的要点
排除诊断
通常不能肯定诊断
物理治疗有效
颈性眩晕的辅助诊断
转颈试验：
Ａ头部静止，被动转动身体
Ｂ身体静止，被动转动头部
颈部可左转60度，右转75度。在左侧旋转的最大位置激发颈部症状和平衡失调。
动态检查TCD
颈椎触诊发现：左侧枕下部肌肉、左上斜方肌张力增加、有压痛，左侧胸锁乳突肌处有扳击点。上肢肌肉正常，肌力对称；触觉正常、肌腱的深反射正常
颈动力位+张口位X线
(三)前庭神经炎(VestibularNeuritis)
常见的外周前庭系统疾病：
耳源性眩晕中发病率仅次于BPPV和梅尼埃病
儿童发病少见,多罹患于20～60岁成人
年Ruttin首次报道
年Dix和Hallpike更名为前庭神经元炎(VestibularNeuronitis)
年Schuknecht根据病理学发现重又定名为前庭神经炎
发病率为5.3％
单侧前庭神经炎多见
治疗：急性期
药物:抑制炎症反应，控制眩晕，对症处理
皮质激素治疗：
剂量
时机
疗程
对症治疗：
恶性、呕吐
保护胃粘膜等
抗病毒?
抗眩晕---疗效?用法？
抗组胺药？抑制前庭反应
镇静？
脱水？
敏使朗
药理：拮抗H3受体
(四)偏头痛与偏头痛相关眩晕
偏头痛相关性眩晕并非偏头痛国际分类ICHD-Ⅱ中的一种类型
与偏头痛有关的眩晕综合征：
偏头痛相关性眩晕（Migraine-RelatedVertigo，ＭRV）
良性复发性眩晕
偏头痛相关性前庭病
偏头痛伴随的头昏（Migraine-AssociatedDizziness）
前庭性偏头痛
头痛性眩晕(Migrainousvertigo，ＭＶ)
偏头痛相关眩晕特点
发作性眩晕
伴或不伴偏头痛症状：偏头痛性头痛、恐光、畏声、视觉或其他先兆
排除其他病因
常无耳蜗症状
药物治疗有效
家族病史或晕动症
排除其他病因
年龄与性别分布
ＭＶ可以发生在任何年龄
幼童时期:儿童良性阵发性眩晕(BPV)该年龄段最常见的前庭疾病
成人:良性复发性眩晕
女性多见
ＭＶ的鉴别诊断
疾病临床特征
良性阵发性位置性眩晕（ＢＰＰＶ）
头位变化引起的眩晕，持续数秒到１分钟，变位性测试阳性，出现典型的扭转性眼震
梅尼埃病
眩晕持续２０分钟到３小时，伴有耳聋、耳鸣和耳胀，进行性、波动性的听力下降
中枢性位置性眩晕
病史与ＢＰＰＶ相似，但眼震潜伏期、持续时间和方向不同于典型的ＢＰＰＶ，常伴神经学或耳神经学症状
椎基底动脉供血不足
发作持续时间大多只有数分钟，伴脑干症状，包括眩晕、共济失调、发音困难、复视或视野缺陷等，通常见于具有血管危险因素的老年患者
耳蜗前庭神经的血管压迫综合征
每天发作几次眩晕，每次发作持续时间短（数秒），伴或不伴耳蜗症状，对卡马西平治疗有效
外淋巴瘘
头外伤、耳气压伤、镫骨切除术后出现的眩晕，由咳嗽、打喷嚏、用力或强声诱发。
自身免疫性内耳病
眩晕发作频繁，持续时间不定，经常伴有双侧快速进行性的听力下降。
代偿不足的单侧前庭功能低下
在快速头动过程中出现短暂而轻度的眩晕，头转向患侧时出现振动幻视，向患侧的甩头试验阳性。
听神经瘤
很少出现眩晕，其关键症状是缓慢进行性的单侧听力下降和耳鸣，听觉脑干反应异常。
治疗
许多患者因其眩晕的发作频度、持续时间和严重程度而需要进行急性或预防性的药物处理。
按偏头痛+抗眩晕治疗
普萘洛尔（心得安）、美托洛尔、三环抗抑郁药、苯噻啶氟桂利嗪和敏使朗
(五)双侧前庭病：Dandy综合征
特征性表现：
（WalterDandy，年）
头晕及丧失空间感
常成为患者求诊时的“主诉”
昏沉、轻浮感，空间感知力低下，非旋转性的眩晕
振动幻视：
特征性
前庭—眼反射机能不足，反复求诊于眼科
步态不稳、或摔倒：由于平衡三联中视觉或本体感觉在在黑暗环境、或走凹凸不平路、快速转身等情况不能有效替代严重受损的双侧前庭功能而不能维持正常的平衡。
常伴听力下降、耳鸣、耳闷塞感等耳蜗症状
急性、慢性双侧前庭功能障碍
前庭毒性（31.8%）：
药物（27.3%）
化学（4.5%）
梅尼埃病（11.4%）
前庭神经炎（9.1%）
耳硬化症导致的内耳综合症及耳蜗型耳硬化症9.1%）
迟发性迷路积水（6.8%）
迷路震荡（4.5%）
鼻咽癌放疗后（4.5%）
多发性颅神经炎（2.3%）
自身免疫内耳疾病（2.3%）
原因不明（18.2%）
眩晕的现代治疗新观念
综合治疗与康复
药物治疗
两者是眩晕治疗的主要手段
外科治疗
前庭康复治疗（vestibularrehabilitationtherapy,VRT）：对临床治疗无法达到缓解的眩晕及平衡障碍患者；
前庭康复
前庭代偿:
一侧或双侧前庭器部分或完全受损后,通过受损前庭侧残余功能、对侧前庭、前庭中枢代偿可使症状减轻或消失
条件:
前庭系统仍有功能
正常的本体感觉及视觉
完整的小脑和脑干
前庭适应:
前庭习服:
前庭替代:
刘雲liuyun
