病例分享以胸痛纳差起病的冠心病合并前列
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摘要前列腺癌早期无特异性症状，发生骨转移时，可出现不同部位骨痛，累及胸膜时可出现心绞痛样症状发作。比卡鲁胺通过拮抗雄激素受体（AR）发挥阻断前列腺癌激动轴的作用，可引起急性心力衰竭发作，其心血管毒性作用可通过多种机制介导。本例患者以胸痛、纳差起病，相关检查诊断为前列腺癌，服用比卡鲁胺治疗，术后出现心衰加重，应警惕相关药物不良反应。病例简介
??临床资料：患者男性，70岁，年10月睡眠中不慎跌落至床下，数日后出现双侧侧胸部针扎样疼痛，以左侧为重，疼痛多于活动、咳嗽后加重，影响夜间睡眠，并出现厌食、纳差、偶恶心，食量减退为原量的1/2，体重进行性下降，自觉体质减退伴疲乏无力，不伴呕吐、反酸、烧心、嗳气、黑便、发热、腹泻等不适。年10月中医院心内科，未明确病因，院外规律口服调脂、稳斑、降压药物治疗后症状未见缓解，后就诊于当地卫生室给予中药（丹参、麻仁等）治疗1月余，胸痛症状较前缓解，但食欲仍差。近1周停用中药治疗后自觉胸痛较前加重，遂来我院，患者自发病以来精神睡眠差，便秘，近3月体重下降6.5kg。既往11年前诊断为“冠状动脉性心脏病、高血压病、永久性心房颤动”，血压最高/mmHg，规律口服“络活喜半片/日,阿司匹林肠溶片mg/日,倍他乐克47.5mg/日，海捷亚1片/日,立普妥20mg/晚”吸烟史30余年，1-2包/天，饮酒史30余年，戒烟、戒酒3月余。??入院查体：体温36.6℃，脉搏98次/分，呼吸19次/分，血压91/60mmHg，神志清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，胸廓活动后疼痛，双侧侧胸部压痛，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率次/分,律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿，四肢活动受限，左侧明显，骶髂关节、髋关节压痛阳性。辅助检查：TBIL32.2umol/L,Urea8.18mmol/L,CREA.7umol/L,CKMBU/L,LDHU/L,NT-proBNPng/L,PT-S15.9s,D-hng/ml;血常规、肌钙蛋白、肌红蛋白未见明显异常。
?入院心电图：房颤，心率次/分，V3-V5导联ST段压低＞0.05mv；
?心脏彩超：左房51mm，右房57*65mm，左室舒末内径55mm，右室前后径19mm，射血分数79%，二、三尖瓣关闭不全（轻-中度），主动脉瓣关闭不全（轻度）。
?胸部CT：多个胸椎及双侧多跟肋骨多发斑片状密度增高影，并右侧第7肋骨边缘软组织密度影，双肺多发小结节影，左肺上叶舌段陈旧索条，心影增大，右侧肾上腺点状钙化。
?入院后完善PETCT：1.考虑前列腺癌（右侧外周带区），弥漫性骨转移。2.双侧胸膜下多发小结节（薄层CT明显），考虑系转移。3.双下肺间质性改变。4.左侧放射冠区脑梗死；鼻中隔偏曲。5.右侧肾上腺点状钙化灶。6.外侧斜疝。患者拒绝行前列腺穿刺+病理检查，予比卡鲁胺治疗，患者有右侧腹股沟疝，右侧鞘膜积液10余年，与患者家属沟通后于-1-23行右侧睾丸鞘膜翻转术+右侧腹股沟疝修补术，术后切口无异常，次日晨查房时，患者诉胸前区不适、疼痛、恶心不适，急查心房钠尿肽.7pg/ml，心肌标志物未见明显异常，予利尿、抑酸护胃、控制血压、心率等对症支持治疗，患者症状好转出院。
??讨论：
本例患者以胸痛、纳差起病，既往有冠心病、高血压、房颤病史，完善相关检查后前列腺癌诊断明确，患者拒绝行前列腺穿刺+病理检查，予比卡鲁胺治疗，后行右侧睾丸鞘膜翻转术+右侧腹股沟疝修补术，术后出现胸前区不适、疼痛、恶心，急查心房钠尿肽升高，心肌标志物未见明显异常，予利尿、抑酸护胃、控制血压、心率等对症支持治疗，患者症状好转。
前列腺癌是欧美国家男性发病率最高的恶性肿瘤。而在中国，其发病率也逐年升高。据估计，年我国前列腺癌新发病例有例，死亡病例约例。我国大多数前列腺癌患者在初诊时就已经出现转移。前列腺癌原发在外周带，早期无特异性症状，发生骨转移时，可出现不同部位骨痛，累及胸膜时可出现心绞痛样症状发作，对于合并冠心病的老年人，当心绞痛样症状出现时，不能排除肿瘤因素所致，应尽可能完善相关检查，减少漏诊。
比卡鲁胺通过拮抗雄激素受体（AR）发挥阻断前列腺癌激动轴的作用，促进雄激素依赖细胞停止生长并引起细胞凋亡。研究表明，比卡鲁胺可能引起心力衰竭。Dockery等的研究显示，比卡鲁胺显著增加基线到3个月和6个月的NT-proBNP水平。推测比卡鲁胺心血管毒性作用的机制与血管紧张素II（AngII）诱导的血管重构有关。雄激素-雄激素受体（A-AR）系统可以抑制血管紧张素II诱导的血管重构，而血管重塑是导致左心室功能障碍的潜在原因。因此，比卡鲁胺可能通过抑制A-AR系统的激活，导致血管重塑和心脏纤维化，最终引起左心室功能障碍。此外，凋亡分子，ET-1，cyclinA和BCL-2等也介导比卡鲁胺的心脏毒性作用。相关机制有待进一步研究。（文/山西医科大学崔敏赵倩武宁张琼琦陈还珍）
通讯作者
参考文献[1]GuirguisK.Bicalutamidecausesheartfailureinanelderlypatientwithprostatecancer.ExpertOpinDrugSaf.;15(3):–.doi:10./..[2]DockeryF,BulpittCJ,AgarwalS,etal.Anti-androgensincreaseN-terminalpro-BNPlevelsinmenwithprostatecancer.ClinEndocrinol(Oxf).;68(1):59–65.doi:10.1/j.-...x[3]IkedaY,AiharaK,YoshidaS,etal.Androgen-androgenreceptorsystemprotectsagainstangiotensinII-inducedvascularremodeling.Endocrinology.;(6):–.doi:10./en.-[4]PoelzlG,FrickM,HuegelH,etal.Chronicheartfailureisassociatedwithvascularremodelingofthebrachialartery.EurJHeartFail.;7(1):43–48.DOI:10./j.ejheart..04..▼请
