经导管二尖瓣夹闭术中的超声应用孔较瘦手
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为矫正二尖瓣关闭不全，外科医生除采用瓣膜置换术和成形术外，还可将二尖瓣前后瓣缘缝合在一起，形成双孔二尖瓣以减少瓣膜反流。与后者理念相似，介入瓣膜修复即通过心导管采用二尖瓣夹闭器（MitralClips）或缝线将前后瓣叶夹合在一起以治疗二尖瓣反流。经过两期的EVEREST试验，已经证实MitralClips的可行性，其安全性较外科瓣膜成形术高，但有效性略逊于后者。本文将主要讨论MitralClips技术。
一.适应证与禁忌证
Mitralclips目前采用的适应证和禁忌证即EVEREST试验在设计初期的纳入标准和排除标准。
（一）适应证
1.年龄＞18岁的二尖瓣成形术（MVP）患者；
2.伴有临床症状的中-重度二尖瓣反流；
3.中度以上的二尖瓣反流，无明显临床症状，但左心室射血分数＜60%或左心室收缩末内径＞45mm；
4.二尖瓣反流束起源于二尖瓣口中间2/3区域；
5.患者有条件进行房间隔穿刺术；
6.医院应有超声引导瓣膜修复术的经验及实力，并有心外科及麻醉做后盾。
（二）禁忌证
1.左心室射血分数＜30%或左心室收缩末内径＞55mm；
2.肾功能不全，不能耐受心导管造影者；
3.伴感染性心内膜炎或风湿性心脏病的患者。
二、术中超声引导与监测
超声心动图不仅可用于介入治疗前适应证评估，还能在介入治疗术中引导夹闭器走向及释放，术后实时评估有无瓣膜反流及夹闭器稳定性等。
（一）适应证评估
术前除需常规对患者左心室内径、容积和收缩功能进行评估外，MitralClips技术还对二尖瓣装置有以下要求：
①瓣叶脱垂高度（Flailgap），即脱垂瓣叶与瓣环距离小于10mm；
②闭合缘深度（Coaptationdepth），即二尖瓣瓣尖至瓣环距离大于11mm；
③闭合缘高度（Coaptationlength），即瓣叶对合区高度大于2mm，以保证充分钳夹面积；
④瓣叶连枷样运动宽度（Flailwidth）小于15mm（图1）。
（点击查看大图，下同）
图1MitralClips术前二尖瓣装置超声评估内容示意图
（二）介入术中超声引导
房间隔穿刺部位对于瓣膜修复成功十分重要，如穿刺部位偏低，导丝尖端可能过分靠近二尖瓣环，从而导致钳夹输送系统的定位、夹闭器释放及夹取瓣叶十分困难。
因此房间隔穿刺应尽可能选择房间隔后上份以获得足够的导管操作空间。TEE食管中段四腔心及大动脉短轴切面有利于引导穿刺点选择。
当房间隔穿刺成功后，应在超声引导下，缓慢转动导管以使其尖端位置与二尖瓣平面垂直。若导管操作不当，可能损伤心房壁或心耳。
食管中段两腔心切面、长轴切面及经胃底二尖瓣口短轴切面是指导夹闭器释放及抓取瓣叶最佳切面。
若经胃短轴切面图像质量不佳，可考虑经胸超声代替。
夹闭器从导管送出后，应使夹闭器尖端指向心尖，随之调整输送装置使夹闭器尖端恰好位于二尖瓣前后瓣叶的中央扇叶（A2、P2区），释放夹闭器并抓取瓣叶。当夹闭器释放完成后，应多个切面评估夹闭器位置，结合多普勒超声判断有无瓣膜反流及前向血流加速。
RT3DTEE在心导管瓣膜修复时，对显示夹闭器及二尖瓣等组织的空间位置关系、减少穿刺并发症及缩短操作时间方面有更大优势（图2、图3、图4和图5）。
图2经食管实时三维超声引导穿刺针通过房间隔进入左心房
图3经食管实时三维超声引导下通过心导管送入二尖瓣夹闭器
图4经食管实时三维超声引导下释放二尖瓣夹闭器，将二尖瓣前后瓣游离缘夹合在一起
图5MitralClips释放后经食管实时三维超声表现
（三）介入术后超声评估
由于MitralClips技术并不像外科缝合直观，同时夹闭器对瓣叶抓取的力度也不如外科缝合牢固，因此术后应该加强超声随访。在操作结束后即刻，超声评估重点包括：①夹闭器位置及其稳定性；②夹闭器是否抓取了足够瓣叶组织；③术后瓣膜反流是否已较术前明显减少。
判断夹闭器位置多选择二尖瓣口短轴切面，经胸超声短轴切面较胃底处切面在显示二尖瓣方面更具优势。
夹闭器理想钳夹位置是前后瓣叶中间部位，当瓣叶抓取成功后，短轴切面可显示典型的双孔二尖瓣图像。食管中段左心室长轴切面可用于判断夹闭器是否已抓取了足够瓣叶组织。若超声显示瓣叶活动度与术前变化不大则提示瓣叶抓取不充分，若瓣叶在夹闭处稳定且固定，则表示钳夹充分（图6）。
图6TEE示二尖瓣夹闭术后残余偏心性反流
由于MVP术前多系偏心性反流，故在夹闭术后应该多切面进行观察，以防漏诊。若二尖瓣反流较术前减轻不明显，则嘱术者重新打开夹闭器，调整位置后再次进行钳夹。若脱垂面积较大，甚至可以追加夹闭器进行二次夹闭（图7）。超声显示夹闭效果理想，则可在超声引导下，缓慢回撤导管，防止导管撕裂房间隔。
图7若脱垂面积较大，甚至可以追加夹闭器进行二次夹闭，本例患者即植入了两枚clips，瓣膜反流明显减轻
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