专家争鸣国际高血压指南降压目标值
作者：荆志成王鸿懿张宇清胡大一代表北京医学会心血管病学分会青年委员会
一、年国际高血压新指南简要回顾
年可谓“指南年”，欧洲发布了“欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学学会（ESC）动脉高血压管理指南”，而美国更是在1个月内完成指南的“三连发”，其中包括“美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学学会（ACC）/美国疾病预防与控制中心（CDC）有效控制高血压科学建议”、“美国高血压学会（ASH）/国际高血压学会（ISH）社区高血压管理指南”以及“千呼万唤始出来”的新版美国高血压指南“JNC8”。
（一）ESH/ESC动脉高血压管理指南
这个版本的指南看上去类似教科书，共72页，引用参考文献条，分为11项内容。每一项内容都按照“应该如何做？临床研究证据是什么？”的思路展开，最后总结成表格。指南开始即指出本版本有18条更新，涉及流行病学、诊断、评估和治疗等领域。总体而言，诊断方面该指南强调诊室外血压测量的意义，尤其是家庭血压监测对预后的价值并不弱于动态血压监测；评估方面，重视无症状靶器官损害（TOD）治疗的预后意义，危险分层更细化；治疗方面，对起始治疗进行推荐（高血压前期、老年患者），目标血压值放宽。具体如下。
1．重视诊室外血压监测：指南中指出诊室外血压可用于证实高血压的诊断，监测低血压的发生，以及最大程度预测心血管风险，建议患者应尽量监测家庭血压。
2．重视无症状TOD的检查：TOD可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡。高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害，建议根据初始的整体心血管风险决定抗高血压的治疗策略。指南指出了无症状TOD评估的实用性及干预的预后意义。
3．细化危险分层：指南分列危险因素和靶器官损害。同时在慢性肾脏疾病患者中，3期以下、4期以上有所不同，糖尿病患者伴或不伴危险因素有所不同。白大衣高血压和同等程度的高血压相比，不合并其他危险因素和其他TOD时，风险相对较低。而隐匿性高血压和同等程度的高血压一致。在危险分层方面，指南提出这两种特殊情况。
4．启动降压药物治疗时机：在这一点上新指南与前指南相比变化不大。该指南对高血压前期患者不建议药物治疗。另外，80岁以上的老年患者应在收缩压≥mmHg时开始治疗，这一点很关键，要考虑血压升高最初的生理学价值。
5．降压目标值：无论患者的危险程度如何，收缩压目标值为＜mmHg。本版指南并未强调高危、极高危患者的降压目标应＜/80mmHg。
6．降压药物的选择：指南在降压药物选择方面无太大变化，同样是5种一线降压药物，且未分等级，都可作为初始治疗或联合用药。特别是β受体阻滞剂仍可作为初始治疗药物和联合用药，尤其适合合并心肌梗死和心力衰竭的患者。这一点和JNC8有较大不同。
7．降压药物的联合应用：指南指出虽然β受体阻滞剂和钙通道拮抗剂（CCB）联合应用理论上可行，但缺乏证据，因此指南中对此两类药物用黑色虚线相连。另外基于ONTARGET研究（并非针对高血压的研究）等的结果，不建议联合应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。特别提出，虽然β受体阻滞剂和噻嗪类药物是有效降压联合，但对于部分人群，如合并代谢综合征的患者并不适宜。
8．特殊情况及特殊人群高血压的治疗：指南还对特殊情况、特殊人群的治疗进行细致的讨论，如白大衣高血压患者如不合并其他靶器官损害，一般采用生活方式干预，不用药物治疗。隐匿性高血压的治疗同一般高血压。关于顽固性高血压治疗，指南强调需认真鉴别，指出如何判断真正的顽固性高血压，加用药物及非药物治疗应如何选择适应证。
（二）AHA/ACC/CDC有效控制高血压科学建议
本建议可用一句话概括为“简化治疗流程，加强团队合作，提高血压控制率”。建议指出，血压管理的最终目的是提高高血压控制率。高质量的血压管理包含多方面内容，需患者、家属、医师、医疗服务体系和社区参与，开发、传播和实施有效的高血压治疗流程，是多管齐下、系统控制高血压的重要组成部分。
1．降压治疗流程：建议指出，一级和二级高血压人群（≥/mmHg）均需生活方式干预。一级高血压可考虑使用噻嗪类利尿剂，也可延迟治疗，可3个月后回访调整治疗。二级以上高血压需药物治疗，选用噻嗪类利尿剂、ARB、ACEI或CCB，或考虑ACEI和CCB联用。应定期对高血压患者进行随访，随访的期限为2-4周，需根据患者合并的危险情况、靶器官损害情况以及药物治疗效果决定。如血压达标，鼓励患者积极定期监测血压、随访等，如未达标则要调整用药，建议指出噻嗪类利尿剂依然是大多数患者的首选，可增加或联用，如血压仍未达标，考虑药物剂量调整。另外，建议指出要注意继发性高血压的筛查等，要求患者监测血压，全面了解血压真实情况，最后咨询高血压专科医师。建议指出，推荐的治疗流程并不适合所有患者，也不宜干预临床医师对具体患者的临床判断。
2．成人高血压的控制：建议指出大多数患者的血压控制目标为＜/90mmHg。黑人、老年人、合并左心室肥厚或心功能不全、合并糖尿病或慢性肾病的患者，目标值可更低。所有患者均应接受生活方式干预和TOD及合并疾病的评估，鼓励患者自我监测血压。
（三）ASH/ISH社区高血压管理指南
该指南适用于基层，简单而全面，包含了15项内容，几乎与欧洲高血压指南一样，涵盖了高血压流行病学、不同人群高血压的定义及诊断、评估、治疗等方面。但与欧洲高血压指南不同，该指南没有引用更多临床研究证据。指南主要指导社区医师，在何种情况下应采取何种措施，简单、实用。
1．流行病学：指南提出，血压水平与心血管、肾脏事件密切相关，而且当血压降低到/75mmHg这种相关性仍存在。高血压社区高患病率与2个因素相关，即人口老龄化和肥胖患病率的不断增加，高盐摄人也是重要因素。主要事件风险增加与收缩压增高密切相关。老年人高收缩压是心脑血管事件增加的主要危险因素。
2．高血压定义及降压靶标：指南将高血压定义为不同日测量收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，而≥80岁者收缩压≥mmHg方可诊断为高血压。高血压治疗目的是将血压降低到诊断阈值以下，并处理伴随的其他危险因素。≥80岁者，推荐目标血压为＜/90mmHg。而对于18-55岁的高血压患者，无证据支持血压＜/90mmHg后进一步下降可获益，根据临床医师判断，如能耐受目标血压可再低一些。＜50岁的高血压患者舒张压可能很重要，＜90mmHg应是最好选择。合并糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样是＜/90mmHg。鼓励患者长期坚持服药。
3．降压药物的选择：该指南是社区基层指南，对各种降压药物的使用方法、频次和剂量等进行了详尽地说明，以使基层医师可清楚查到药物的使用方法。
（四）新版美国高血压指南JNC8
JNC8提出了高血压治疗领域中非常重要的3个问题，即何时开始降压治疗？目标血压值是多少？为了更好获益应如何选择降压药物？指南基于符合标准的高质量随机对照试验（RCT）回答了这些个问题。
最终指南给出9个推荐，前5个推荐总结出不同特点人群开始治疗的时机，以及降压的目标值。简言之，即60岁以上人群，血压≥/90mmHg开始治疗，目标血压＜/90mmHg；60岁以下人群血压≥mmHg开始治疗，目标血压＜/90mmHg；如果合并糖尿病或慢性肾病，血压＞/90mmHg开始治疗。第6-8个推荐是人群的药物选择，对于非黑人人群，4类一线治疗药物选择，包括利尿剂、CCB、ACEI和ARB；于黑人患者ACEI或利尿剂为首选药物。如患者合并慢性肾病，初始药物选择包括ACEI或ARB。第9个推荐是药物使用流程，如治疗1个月仍未达到目标血压，应增大初始药物剂量，或加用另一种药物，医师应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标。如应用2种药物血压仍未达标，自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。不建议同时应用ACEI和ARB。
另外，在JNC8中列出了一些有RCT证据的降压药，以及有证据的临床应用剂量。实际上列人本指南的药物非常少，主要原因是入选试验的标准非常严格，因此许多药物并未涉及。
二、争鸣与讨论
（一）老年高血压患者的诊断标准（/90mmHg）是否有必要更改？
刘力生：关于血压目标值/90mmHg是定义≥60岁的老年人，还是≥80岁的老年人？这个话题一直都有争论。就美国人而言，如果把60-80岁老年人的血压目标值定为/90mmHg，可能会有更多的卒中发生。因此我认为JNC8将60岁人群目标血压值定义为/90mmHg太过宽松。而JNC8的观点是完全来自RCT结果，有一定限制。我国Syst-China研究将60岁以上人群的收缩压目标值定为mmHg以下。目前对于65岁以上的目标人群研究很少，而80岁以上只有HYVET研究。我国高血压指南定义80岁以上目标血压值为＜mmHg，但60-80岁目标血压值还是定为＜/90mmHg。
孙宁玲：同意刘教授观点。JNC8定义了2个目标血压值，一个为/90mmHg，另一个为/90mmHg。首先，人口学统计将60岁以上人群定义为老年人，而实际上JNC8不是依据人口统计学定义，而是依据临床试验定义。因为既往临床试验包括SHEP研究等都是针对60岁以上人群。其次，过去研究中大都以/90mmHg作为目标值，真正以/90mmHg作为目标值的研究只有FEVER研究。最后，理论上讲，人口老龄化以后，60-80岁的人群很多，如果这类人群收缩压在-mmHg之间，是否需要治疗？如不需要，这类人群在动脉硬化的进展中就可能发生卒中。所以，将这类人群血压目标值定为mmHg过于宽松。
荆志成：首先，这个话题很有意思。随着人口寿命的延长，是否需重新考虑老年的定义？因为/90mmHg血压目标值是定义80岁以上的人群，70岁以上人群，还是60岁以上人群？这3个人群的生理状态完全不一样。既然讨论老年高血压，那么首先要明确老年的定义非常重要。
第二，上述指南均指出＜/90mmHg是针对80岁以上，无糖尿病、动脉粥样硬化、卒中等任何危险因素的人群。而对于伴有糖尿病、慢性肾病患者的目标血压又有不同标准。因此，对于不同条件的患者，血压目标值定义不同。目前所有实施的临床试验均人为设置了苛刻的入排标准，这些研究的目的往往是与企业或商业利益有关，与真实世界的临床实践不同。临床实践中的病例多数不能完全符合试验人选标准。
第三，无论是高血压、抗血小板治疗、心力衰竭还是肺动脉高压等，指南、临床试验和临床实践是完全不同的概念。指南固然重要，但在临床诊治过程中更要要考虑患者个体的危险因素，如个人情况、民族、职业、依从性等因素都会影响临床实践。
（二）既然同时强调老年患者血压控制在/90mmHg以下不需调整药物，那么收缩压在-mmHg之间的患者接受治疗有无不妥？高危的高血压患者血压控制要更低，其中包括老年患者。也就是说，老年患者的血压也应更低，如何看待这一问题？
孙宁玲：实际上，血压在-mmHg之间，还需进行一些分析。欧洲指南全面分析了危险因素，合并器官损害、糖尿病等。因此，不能仅考虑年龄因素，而应考虑是否合并糖代谢异常、脂代谢异常以及靶器官受损。在这类有危险因素的特殊人群中，血压在-mmHg就应接受治疗。具有危险因素的人群血压要低一些。欧洲指南提出对于这些特殊人群血压要低一些。但对于合并卒中、心肌梗死、严重的冠状动脉病变等，血压并非越低越好。合并靶器官受损以及临床特殊疾病这两种情况需区分开。
老年人面临的最大问题是动脉硬化病变进行性加重。对于一般老年人或高龄老年人，如果病变的过程中动脉硬化和动脉粥样硬化已造成血管狭窄，血压过度下降是不利的。但是，如果患者的症状不典型，而这时降低血压可延缓动脉粥样硬化病变的进展。所以，我认为可能是从这个角度考虑得出的结论，而不是针对已患有严重心血管疾病的老年患者。因此，从预防角度考虑治疗没有严重动脉粥样硬化的患者，和治疗已合并终末期疾病的患者，其血压目标值不同。预防治疗时，即对高血压二级预防还没有发展到严重动脉粥样硬化时，血压降得低一些获益会大一些。
刘力生：目前我们正在进行的SHOT研究，是把收缩压控制在3个不同水平，分别是、和mmHg，但是最低点目前尚无定论。关于JNC8，HenryBlack发表了几点评论。首先，如果按照RCT制定指南，必然会受很多限制。完全按照RCT制定的指南也解决不了临床实际问题。第二，他认为JNC8回顾的是从年开始的文献，一直到年。而-年RCT入选的标准与-年有所不同。-年发表的RCT只要求满个样本量，随访1年就可人选为文献参考，但是-年则要求个样本量才能入选。最早进行的高血压研究，入组的都是较严重的高血压患者，因此样本量比较小，也可得出明显的结论。后来入组人群逐渐从严重高血压患者到不是那么严重的高血压患者（mildcase），样本量自然就大了，如果样本量不大，便得不出明确结论。另外，HenryBlack也质疑JNC8是否太过于崇尚RCT，并不纳入荟萃分析、观察性研究等。对于ONTARGET等入组高危患者的研究，JNC8也没有纳入。但是在最后用药时却指出ACEI不能与ARB联用，也没有相应研究证据。因此，JNC8限制非常严格，制定中国指南时不能这样考虑。从高血压的研究看，最早都是以舒张压为标准，不北京去哪家医院看白癜风美丽的黄皮肤爱心援助工程
