知足教育颈肩评估与训练

患者女，50岁，一年前中风，现在走路非常缓慢，语言不流畅，只能慢速说话，主诉是颈部疼痛，尤其是在向左转头并低头的时候，右侧颈部有明显的牵扯和疼痛感。在医院经过几个月的治疗，改善不明显。下图为毕义明博士问诊。

毕义明博士鉴别诊断过程：

1、体态评估：患者圆肩、驼背、头前移——有典型的上交叉，骨盆也表现出前倾前移的状态。当为其矫正体态后，再进行左转屈曲测试，结果仍然具有牵扯和疼痛感，所以判断姿态不是引发其症状的主要原因。

2、运动模式评估：患者在去中立位上做动作，症状减轻一部分，说明动作控制是导致疼痛的因素之一。

4、肌肉紊乱评估：根据肌肉的功能，我们可以比较轻松地判断出是右侧的肩胛提肌发生损伤而导致运动中受到牵拉而发生疼痛。但是，导致肩胛提肌损伤的根源是什么？如果找不到根源，即使现场处理好了肩胛提肌，过一段时间病人的肩痛的仍会复发。

5、呼吸模式评估：患者的呼吸比较浅，而且下腹部突出。在进行测试的过程中，经询问发现患者还有比较严重的漏尿现象。增加并改善其腹压后，患者的症状明显减轻，甚至消失，说明呼吸模式是导致其颈痛的重要原因。

下图为毕义明博士鉴别诊断过程：

治疗过程：

明确了患者的呼吸模式为主要问题后，毕博士开始着手改善其呼吸模式：引导患者增加腹压和协调呼吸之后，患者不仅颈痛消失，而且转头的速度和灵活性也明显提高！

病人开心的笑了，班上的同学们也报以热烈的掌声！

阐述原理：

患者中风后，大脑对于身体的支配能力变差，长期的卧床导致核心区域力量和稳定性变差，患者的下腹突出和漏尿就是其中的部分表现。腹压不足，横隔就不能正常的工作，导致包括肩胛提肌在内的辅助呼吸肌过度使用，久而久之则形成慢性损伤，在该患者身上，表现为肩胛提肌的疼痛（我们也可以推测，患者的其他呼吸辅助肌如斜角肌等也是处于劳损状态的）。

反思：

1、熟悉肌肉功能解剖的医生或者治疗师，很容易判断出患者头左转屈曲的疼痛来自于肩胛提肌的损伤，但我们要追问，为什么肩胛提肌会有损伤？既然没有外伤，那么导致肩胛提肌劳损的肌肉代偿模式是什么样的？

2、患者在去中立位上症状减轻，说明动作控制有问题，也就是说肌肉的募集顺序或募集方式有问题，那么我们仍然要追问，为什么？

3、在进行呼吸模式检测和矫正后，患者的症状减轻甚至消失，说明呼吸模式是最主要的致痛原因，但我们继续追问，这个疗效可以持续多久？患者需要自己做哪些特定的康复动作才能长久地巩固疗效？

4、您自己在临床上用了几种思路？

很多医生、治疗师或者教练只知道上述五种思路中的一两种，故而在临床上常常遇到一些棘手的疼痛患者，只有全面了解前述的五种思路，我们才能在治疗疼痛时游刃有余！

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