护理之家中心静脉置管的简介和维护
随着静脉输液的快速发展，中心静脉置管技术应用越来越普通遍，尤其在肿瘤化疗病人中的应用。因此，中心静脉置管的维护尤为重要，是中心静脉导管正常使用的保障。
一、中心静脉置管简介
中心静脉置管包括经外周穿刺的中心静脉置管（PICC）、隧道式导管（CVTC）、埋藏式输液港（PORT）、经皮穿刺中心静脉导管（CVC）（包括颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺的导管）。19世纪70年代，第一个PICC应用于新生儿，80年代在美国护士开始进行PICC的植入。年，美国BD公司将PICC技术引入中国，目前在国外PICC发展迅速，已被美国、加拿大和大部分欧洲国家认可，已专门成立了PICC门诊，进行PICC置管及护理。
90年代后，医院纷纷开展了PICC技术，尤其在北京、上海、浙江、广东、武汉等城市发展迅速，医院已开设PICC门诊，我院开展较多的是：颈外静脉、股静脉置管及PICC置管；锁骨下静脉置管风险高，多由医生操作。
（一）PICC（peripherallyinsertedcentralcatheter)
经外周穿刺的中心静脉置管，导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处，即右心耳处。
1X片最佳位置前肋3-4肋、后肋6-8肋
2常用静脉贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉
3留置时间为患者提供中长期的静脉输液治疗：7天—1年
4常用导管类型①美国BDPICC导管、总长度65cm根据病员实际情况裁剪。
②美国巴德PICC导管：总长度65cm，末端裁剪，三向瓣膜，抗反流效果较好。
③中长导管：贝朗深静脉管，总长45cm，长度达不到右心耳，因此不能称为PICC。
（二）CVC（centralvenouscatheter)
经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端同PICC
1常用静脉颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉
2建议使用时间7—14天
3常用导管类型①抗感染导管：用于颈内、颈外静脉，总长度20cm，成人一般置入18-20cm。
②贝朗V：用于颈内、颈外静脉、股静脉，总长度30cm，股静脉置入长度30cm。
③美国BD双腔导管：总长度20cm，用于颈内、颈外静脉置管，需要双通道化疗的病员。
（三）PICC与CVC比较
二、中心静脉置管并发症
（一）穿刺时并发症
损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞、心率失常等。
（二）留置导管期间并发症
静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管异位、导管断裂、脱管、血栓形成、穿刺点出血、穿刺处疼痛、输液渗漏等
1静脉炎可分为早期机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎四种。
（1）原因分析：与穿刺插管时机械性损伤血管内膜，药物化学刺激，导管尖端未在中心静脉等有关。另外，置管术中使用的无菌手套上附有的生物粉、滑石粉进入血管，刺激血管壁，导致无菌性静脉炎。
（2）观察护理：局部有无红肿、疼痛、静脉索
（3）处理：休息，抬高患肢，局部50%硫酸镁湿热敷+TDP+喜疗妥，持续处理直至症状消失，处理无效后拔管
2导管堵塞（1）原因分析：分血栓性堵塞和非血栓性堵塞。血栓性堵塞系各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致。非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关。
（2）观察护理：严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在6小时内处理。溶栓方法：0.9%N.S20ml+肝素钠U或0.9%N.S20ml+尿激酶缓慢静推10万u，保留20分钟抽出后再静推回抽，如此反复。溶栓失败，立即拔管。
3导管相关性感染在医院感染中占相当比例，导医院获得性菌血症的20%—30%
（1）感染来源：外源性感染来源：皮肤、药物因素、微粒污染
内源性感染因素：年龄、免疫力
（2）原因分析：
①穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染。
②局部出血未及时清理或清理不当。3、留置期间维护导管时消毒不彻底。
③非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护。
④天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴。
⑤知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低下。
（3）观察护理：常规监测穿刺点周围皮肤改变情况
（4）观察指标：
0度：输入口处皮肤没有任何变化；
Ⅰ度：输入口处皮肤红肿，直径1cm；
Ⅱ度：输入口处皮肤红肿，直径1cm；
Ⅲ度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物。
4导管脱出（1）原因分析：导管固定不合理，更换敷贴方法错误，穿脱衣裤或睡眠时意外拔出，出汗洗涤敷贴打湿，粘度降低，致导管脱出。
（2）观察护理：妥善固定，防意外拔出，及时更换，严禁将脱出部分送回血管内。
5血栓形成（1）原因分析：患者血粘度高，血管条件较差，经反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤，导管是一种异物，长期留置在血管中容易形成涡流而致血栓形成。
（2）观察及护理：观察穿刺处有无肿胀、疼痛，需行彩超检查。溶栓治疗：低分子肝素钠、尿激酶。溶栓治疗过程中，密切观察病情，防出血。经彩超检查血栓完全溶解后拔管。
6穿刺点出血（1）原因分析：穿刺针头较粗，局部损伤较大。患者凝血功能欠佳，化疗后患者骨瘤抑制，有出血倾向，穿刺后局部按压、止血不足，穿刺术肢活动剧烈等。
（2）观察护理：局部延时按压、正确按压方法、加压敷料固定、弹力绷带加压包扎固定、避免过度活动，必要时使用止血剂。
7导管异位导管不在正常的位置上，同侧颈内静脉、对侧颈内静脉、对侧锁骨下静脉、同侧腋静脉、对侧腋静脉。
三、影响导管置入后使用效果的主要因素
（一）导管维护的ACL三步曲
A—Assess导管功能评估；C—Clean冲管；L—Lock封管
1A—Assess导管功能评估：输液速度降低、无法抽取回血、冲管封管困难
2C—Clean冲管：保持导管通畅、避免药物间反应、避免药物沉淀在导管内
（1）定义：用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。
（2）正确的冲管频率：
①在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管
②每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后
③采血后
④治疗间歇期，每4-7天冲洗一次导管
⑤在连续输液情况下，应每12h冲洗一次
⑥常用冲管液：0.9%NS10ml
（3）冲管方式：推一下停一下，在导管内造成小漩涡，加强冲管效果(也叫脉冲式冲管）
（4）冲管注意事项：
①严禁使用10ML以下注射器—小于10ml的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用10ml注射器
②重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管
③如果经由导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体,必须先用上述方式冲洗导管后再接其他输液
④为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管锁
⑤不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂（CT、MRI)
3L—Lock封管：正确的封管：给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后。一定要达到正压封管。导管尖端在上腔、下腔静脉，进行正压封管，管腔内充满封管液，可以避免血液返流。使用肝素帽正压接头均需采用正确的封管技术。
（1）封管溶液：浓度10-U/ml(成人）
浓度1-10U/ml(小儿）
最小剂量：PICC封管液=（导管容积+外接器具容积）×2
（2）封管方法：将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩0.5—1ml，一边推封管溶液一边拔针头。（推液速度拔针速度）确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压。
（3）采用SASH步骤
（S:0.9%N.SA:药物H：肝素液）
（二）更换敷料
1目的预防、观察并发症的发生。
2步骤穿刺后第一个24小时更换一次。以后每4—7天一次。敷料移动或潮湿随时更换。
3禁用禁止胶带直接粘在导管上
4肝素帽的使用方法①连接头皮针，可承受80次穿刺
①用碘伏、酒精进行消毒
③每周更换一次，若输血或TPN用无菌生理盐水预冲，24h更换一次
④因各种原因松动或受损时要及时更换
⑤通过肝素帽取血后要及时更换
⑥不管任何原因取下肝素帽要及时更换
（三）导管固定
正确固定的重要性：保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做适量的轻微活动时不会磨损导管，避免漏液发生
四、PICC置管后健康教育
1保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时告知护士可以从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼，但需避免使用置管手臂提过重的物体，不用置管手臂作引体向上，托举哑铃等持重锻炼，并避免游泳等会浸泡到无菌区的活动
23淋浴时应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后检查贴膜下有无进水，如有进水应告知护士更换敷料治疗间歇期至少每4-7天对导管进行冲管、更换贴膜、更换肝素帽等维护45观察穿刺点和周围皮肤有无红、肿、热、痛等全身发热，如有异常应及时告知医护人员北京白癜风哪个医院治得好北京治疗白癜风哪个医院较好