金匮要略当归芍药散治疗痛经之浅析
杏林学社
痛经属于妇科临床常见病、多发病，随着社会的发展，生活节奏快，工作压力大，精神焦虑以及不恰当的减肥手段等因素，越来越多的女性出现痛经的症状，严重影响了广大妇女正常的生活工作，降低了生活质量。
当归芍药散出自《金匮要略》，主治因肝脾失调，血水互结所致的妊娠腹痛及妇人诸痛。
《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》载“妇人怀妊，腹中胯痛，当归芍药散主之”。又《妇人杂病脉证并治第二十二》“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
当归芍药散主治证属肝脾失调的妊娠腹痛及妇人诸痛?。该方肝脾同治，以治肝为主；血水同调，治血为主。
痛经认识
痛经最早见载于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”，表现为经期前后或经期出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚者可伴有恶心、呕吐、腹泻，甚至晕厥。
痛经的病因主要包括情志不调、素体虚弱、感受外邪等，病位在子宫、冲任，其病机不外虚实二端或虚实夹杂。
盖实则经脉不通，血行不畅。即所谓“不通则痛”；虚则脉道不充。筋脉失养“不荣则痛”；虚实夹杂则通而不畅，养而不荣，经脉失润而痛。
《景岳全书》言“经行腹痛，证有虚实??实者，多痛于未行之前，经通则痛自减；虚者，于既行之后，血去而未止，或血去而痛益甚”。
《医宗金鉴·妇科心法要诀》亦载有“凡经来腹痛，在经后痛，则为气血虚弱；经前痛，则为气血凝滞”；
清代黄元御在《四圣心源·妇人解》中则指出“经行腹痛，肝气郁塞而刑脾也”“其痛在经后者，血虚肝燥，风木克土也”。女子“隐曲之事颇多”“善怀而多郁，又性喜褊隘”。易为情所伤。
《景岳全书·妇人规》云“妇人之病不易治也??此其情之使然也”，女子以肝为先天，体阴用阳，性喜条达，恶抑郁，而女性多思虑，善忧愁，易致肝郁，木郁易克伐脾土，致脾虚不能制水，气血难以化生。肝郁则气滞，周身气机不利。水气皆不利．易阻滞经络．肢体百骸失于濡养，不通而痛，发为痛经，故本病以肝脾失调最为常见。
归芍药散溯源
当归芍药散出自《金匮要略》，《普济方》称“当归茯苓散”，《证治准绳》称“当归芍药汤”。
张仲景将本方作散剂运用，《圣济总录》言“散者，取其渐渍而散解，其治在中”。由于本方治疗怀妊之疾及妇人杂病，用药宜缓，故取其散剂。
《三因方》记载“可以蜜为丸服”。
当归芍药散方：当归三两、芍药一斤、川芎半斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤，上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。
按：妇人妊娠时血聚胞宫养胎，肝血失养，则肝失调畅而气郁血滞，木不疏土，脾虚湿阻，土气不畅，欲伸而不得，故绵绵作痛；或妇人情志失调、肝木不达，使土气郁滞而湿起，加之素体血亏、肝血不充，肝气不畅，气滞、湿浊阻络而发为腹痛。
方中重用芍药以养血柔肝、和营、缓急止痛为君；当归助芍药补养肝血，川芎行血中之滞气，二者为臣；茯苓、白术健脾以疏肝，泽泻利水渗湿，共为佐使，使脾气健运，气血调畅，达安胎止痛之效。
临床上常用于治疗肝脾失调，气血郁滞湿阻导致的妊娠期小腹绵绵作痛。其中，当归宜选归身养血为主，去归尾活血之弊，川芎为血中气药，用量不宜过大或去之。
全方共奏养血调肝、健脾利湿、缓急止痛之效。本条除腹中拘急，绵绵作痛的主症外，并有小便不利，足跗浮肿等血水不利之证。
运用当归芍药散证治特点
以气血水为总纲，重视肝脾二脏
《儒门事亲》言“气血以流通为贵”．指出气血不通反为痹，则发为疼痛。
《妇人大全良方》载“妇人以血为本”，而水血同源，相济倚行，“经为血，血不利则为水”“血积既久，其水乃成”“血病不离乎水，水病不离乎血”“瘀阻则水停，水蓄则血凝”。因妇人常处于阴血分不足，气偏有余的状况，辨证多以气血水为总纲。治疗上以调理气血水为主线，重在治血哺。
叶天士云“女子以肝为先天”，而脾为后天之本，气血生化之源，肝脾失调，则气血易于失和，气血失调则易于导致妇科疾病的产生，本病以肝脾失调最为常见，肝郁则气滞血瘀，或胀或痛；脾虚则运化失司水湿内生，聚湿生痰，痰瘀互结阻于冲任胞宫则发生本病。其治当肝脾同调，因此针对痛经当气血同治，治血为主：肝脾同调，调肝为主。
组方精妙，多舍痛泻要方加味
《金匮发微》云当归芍药散能“通血脉，祛痰浊，调血水”。当归芍药散中包含佛手散，加味甘草，又芍药甘草汤之意，而当归、白芍、川芎3味乃四物汤去熟地黄，是养血主方。其中白芍味酸苦性微寒，入肝、脾二经，《神农本草经》谓其“主邪气腹痛，除血痹”，《唐本草》谓其“益女子血”，既擅养血柔肝，大剂又可缓急止痛；当归辛甘而温，主人肝经。《日华子本草》记载“主治一切风，一切血，补一切劳．破恶血．养新血及主庙癖”，可养血活血而和血，调经止痛；川芎辛温，《本草汇言》言其“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药??尝为当归所使”，善行血海之滞。白芍酸收主守，当归辛散主走，当归偏于养血和血，川芎偏于行气散血，三药合用，动静结合，润燥相济．有活血止痛，祛血络之痹阻的佳效，具有补血不滞血．活血不伤正，疏肝不损阴的特点。
《金匮要略阐义》论释“当归芍药散，舒郁利湿，和血平肝，既有兼证，不妨加味治之。诚妇人之要方也”。在临床中，不少痛经患者常诉腹泻、恶心、疲乏症状，患者往往形容腹痛而泻、泻后痛减?。分析其病机为肝旺克脾，土虚木贼，气滞湿阻。盖腹为太阴所主，肝脉所循，肝属木，主调畅气机；脾为土，主运化水湿，若脾虚湿郁，为肝木所乘，则气血壅滞，致腹中疼痛，故其治当抑木扶土，理气去湿，调和气血。此外，针对寒证，酌加台乌、延胡索，湿热证酌加车前子、瞿麦，气虚加黄芪、党参，肝肾不足加山茱萸、续断，夹瘀酌加蒲黄、三七等，随证加减。
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