麻醉期间的药物相互作用麻醉危险性估
一、ASA体格情况分级
根据麻醉前访视结果，将病史、体格检查和实验室检查资料，联系手术麻醉的安危，进行综合分析，可对病人的全身情况和麻醉手术耐受力作出比较全面的估计。麻醉死亡的发生率介于0.01%~0.%，此数据只是原发于麻醉死亡的总发生率，不单纯指医源性原因的麻醉死亡。年Saklad首先提出根据病人全身健康情况与疾病严重程度，对病人术前情况进行7级评估分级，以后于年由Dripps对上述评估分级加以修订为5级，并被美国麻醉医师协会（ASA）引用，定名为“ASA体格情况况分级”，见表32-13。尽管不同的观察者在运用ASA体格情况分级上，存在着判断上的差异性和含糊性，但许多作者指出，ASA体格情况分级对非心脏性死亡的预测是一个良好指标，适用于整体死亡的评估，但用于预测与麻醉有关的死亡则缺乏敏感性。一般讲，Ⅰ、Ⅱ级病人对麻醉的耐受力一般均良好，麻醉经过平稳；Ⅲ级病人对接受麻醉存在一定危险，麻醉前需尽可能做好充分准备，对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防；Ⅳ、Ⅳ级病人的麻醉危险性极大，更需要充分细致的麻醉前准备。ASA分级法沿用至今已数十年，对临床工作确有其一定的指导意义和实际应用价值，但其标准仍嫌笼统，在掌握上可能遇到欠正确的具体问题。
注意：最新ASA分级为6级
我国临床根据病人对手术麻醉耐受力的实践经验，将病人的全身情况归纳为两类4级，详见表32-14。对第I类病人，术前毋需特殊处理，或仅作一般性准备，可接受任何类型手术和麻醉；对第II类病人必须对营养状况、中枢神经、心血管、呼吸、血液（凝血机能）、代谢（水、电解质代谢）及肝、肾功能等做好全面的特殊准备工作，方可施行麻醉和手术，必要时宜采取分期手术，即先做简单的紧急手术，例如大出血止血、窒息气管造口、坏死肠袢外置等，待全身情况得到改善后再进行根治性手术。
二、麻醉危险因素
吸入麻醉用于临床已有百余年历史，从一开始应用就已经出现“麻醉危险”与“麻醉死亡”两个名词，且在一定程度上认为麻醉死亡是麻醉危险的延续，两者之间存在着不可分隔的内在联系。
一般认为与麻醉有关的总死亡总率约为1:10,，但各医疗单位之间存在着较大的差异。英国于年中期经普查确诊麻醉死亡的发生率为1:,[4]。Notof[5]对某个急诊单位调查~年的麻醉死亡率约为1:,。Eichhorn调查~年ASAⅠ和Ⅱ级麻醉病人，其中与麻醉有关的死亡及严重中枢神经系统损坏的发生率为1:,，在其分析中指出，造成麻醉死亡的关键在于麻醉处理，而麻醉“处理”并不等于手术中“治疗”，即麻醉处理不是等待病人出现危险事件以后再去治疗。确切的麻醉处理含义，是指外科医师和麻醉科医师在术前处理中，是否能将病人的全身情况尽可能估计透彻，对病理生理性危险因素尽可能加以纠正或排除，对麻醉方案尽可能做到最符合病人生理病理状态，使病人达到最佳状态时被送入手术室。但围术期常常存在某些不能被纠正的因素，特别需要在围术期麻醉处理中加以切实重视。
三、围术期不能纠正的危险因素
围术期危险因素主要可分不可变与可变两大类。不可变的危险因素包括病人的年龄、手术类型、手术急慢程度、以往麻醉意外史、医疗单位的经验技术设备条件等。可变的危险因素主要指术前病人的生理病理状况，即病理性危险因素，术前是否能调整到最佳状态是其关键。
（一）年龄增长因素：多数麻醉科医师认为，随着年龄的增长，围术期有关死亡的因素增多，危险性增高。年龄增长意味着病人合并慢性全身性疾病或生理老化性衰退的数量增多，这是最普遍的不可变因素。有关研究指出，围术期死亡病人中约80%的年龄超过65岁。另一个年龄与围术期危险性相关的因素是老年病人的预期寿命有多久。老年人不论手术与否，其一般寿命界于85~90岁之间，见表32-15。对老年人术后的剩余寿命是不易估测因素，与手术危险性之间的关系更需慎重权衡。老年病人自己希望有更长的寿命，但与医生能掌握的危险性程度往往有较大的出入。
（二）医疗单位的技术经验与条件：医生的技术经验需要累积，这是一个暂时性的不可变的因素，单位设备条件是另一个暂时性不可变的因素。Slogoff等指出，冠状动脉搭桥手术中心肌缺血发生率，在很大程度上取决于麻醉科医师对麻醉药的使用经验情况。Merry[8]等支持此说，指出专科与非专科麻醉医师，对围术期预后有较大的区别，即左右着围术期的预后。对复杂大手术，专科麻醉科医师与手术组成员的队伍应该尽可能保持基本不更，这样有利于逐步积累更扎实的技术经验。此外，对特殊重大手术，其中还存在着经验与意外频率相互依存的规律，对手术预后有着明显的影响。例如在两个同类单位（医院）之间，在病人年龄与疾病情况基本相同的前提下，施行同样的冠状动脉搭桥术，其围术期死亡率可有21倍的差异。
（三）手术类型：围术期另一个不可变的危险因素是手术类型与性质。表浅性手术如肢体骨折修复，其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。手术急慢程度是另一个影响围术期预后的不可变因素，同类手术在施行急症或择期手术时，两者的内涵性质是不同的，急诊手术的不良预后可比择期手术者增高3~6倍。
四、病理性危险因素
（一）高血压
高血压是常见的功能性或器质性心血管疾病，是麻醉科医师临床经常遇到的病例，约占10%~50%。对轻、中度高血压进行内科治疗，可延长其寿命，在手术麻醉中也不致出现不良预后。近年来，由于血管活性药物的进展，某些研究者认为，未经控制的高血压病人已不再是手术推迟的指征，该份研究报告包括约1名高血压病人，全部顺利接受了全身麻醉，至于这些病例是否能接受局部麻醉，尚有待于探讨。对严重高血压则仍需强调严格的术前用药准备。
（二）冠状动脉病（冠心病）
冠心病的性质、程度和类型从仅有心绞痛症状至心肌梗塞，有很大的悬殊性。心肌梗塞与围术期心肌不良影响之间存在时间相关因素。心绞痛史与围术期心肌不良反应之间的关系则尚不够清楚。Rao[1]等资料提出，对心肌梗塞病人施行手术，应尽可能推迟至心肌梗塞发作6个月以后进行，因在心肌梗塞6个月以内施行手术者，围术期继发心肌再梗塞的发生率显著增高[2]。近期心肌梗塞显著增高手术危险性，这是麻醉科医师普遍遵循的认识，但对间隔6个月再手术可降低手术危险性的机理尚不完全清楚，可能与心肌梗塞区疤痕愈合、疤痕成熟以及梗塞区周围已建立了足够的侧枝循环有关。
（三）充血性心力衰竭
充血性心力衰竭足以显著增高围术期并发症和死亡率。Goldman研究指出，年龄大于40岁的充血性心力衰竭病人，其围术期死亡率可高达57%。术前估计术后并发心力衰竭的最有用预测指标是：颈静脉怒张，第三心音，或以往充血性心力衰竭史。心脏瓣膜病，特别是主动脉瓣狭窄，其术后心力衰竭并发率为20%。有时根据术前充血性心力衰竭预测围术期预后，常与临床结果不相符合，故不是一个精确的指标；但术后心肌再梗塞的发生率则肯定增高，因此Mangano等认为充血性心力衰竭史是预测术后心脏意外的一项确切指标。
（四）心律失常
早在年Kurtz在JAMA报告称心电图是术中有用的监测仪，在全身麻醉期间可发现80%的心律失常。但有人提出疑问，如此高的发现率是否具有统计学显著性，许多麻醉科医师也有此同感。年Moorman对例心脏病人施行常规心电图检查，发现有异常心电图者占75%，据此提出术前应常规施行心电图检查的建议。但有人认为对无心脏病史的病人，没有常规检查心电图的必要。无论如何，对某些病例术前常规检查心电图，仍有预测心脏意外的价值，包括年龄超过40岁；高血压、外周血管病或糖尿病；电解质紊乱；胸腔内手术、腹腔内手术、主动脉手术、神经外科或急症手术；病史和查体发现有充血性心力衰竭包括心律失常等病人。目前尚缺乏具有说服力能证实心电图检查与心脏意外之间关系的资料。对术前心电图异常的手术病人，应调整麻醉处理方案，务使心脏意外率降至最低程度。
另一方面的普遍的认识是，年龄超过40岁的手术病人术前都应予常规心电图检查，但对其实际价值尚存在争议。有人分析术前常规心电图检查的结果发现，术前病史和查体证明无心脏问题的病人，心电图发现新心脏问题者仅为1%；病史中已有明确心脏问题的病人，心电图提供新心脏问题的发现率增至6.9%。
（五）无创心脏功能检查
无创性心脏功能检查的技术已有较大的发展，对术前心脏的测定提供了较多的选择。但麻醉科医师发现，单纯施行这类无创性检查，不仅价格比传统检查昂贵得多，而且不切合实用。但目前心脏科医师所做的多项综合检查，对术前估计病情则较为实用。
1．心脏超声图（Echocardiograph）：对估计瓣膜病和心室功能特别有效，术前应予常规检查。对心脏射血分数显著性降低至25%~35%的病人，可确定为“高危”。但心脏超声检查只能反映心脏功能，不能明确是否有心肌缺血病。
2．核素放射检查：当前对充血性心肌缺血病人都常规施行鉈扫描成象检查。鉈与钾的作用类似，均伴随心肌血流而行，于正常人鉈的成象是均匀的；在心肌梗塞后的疤痕区则遗留明确的冷点。鉈扫描成象的临床方法和意义是：鉈扫描成象检查前，先瞩病人通过运动或给予双嘧啶氨醇以促使冠状动脉扩张，然后注入鉈核素，可立即显示最初的鉈成象图，然后再观察注药后2~3h的成象图。当最初成象图和随后成象图均显示灌注均匀，可解释为心肌供血正常。当最初成象图显示正常，而随后成象图不再显示，可诊断为心肌缺血临界性危险。当最初成象图显示缺损区，随后成象图仍显示缺损，提示心肌有一个固定的缺血缺损区，可诊断为心肌梗塞。Boucher等在年对术前双嘧啶氨醇-鉈扫描成象检查进行广泛研究，指出鉈再分布试验与预测心脏意外之间具有高度相关性，认为可用作预测周围血管外科手术的心脏预后。但双嘧啶氨醇-鉈扫描成象正常者，并不意味着其术后经过肯定是平稳的。
3．蹬车运动试验：Gerson等年报告认为对择期非心脏手术病人，如果在平卧位下不能完成2min的蹬车试验（指心率已增快达99bpm以上），是预测心脏意外的最佳指标；老年病人如果能够完成上述蹬车试验，其围术期的心脏、肺脏或心肺混合性并发症的发生率可降低5~6倍。Gerson认为蹬车运动试验的预测性，可比核素放射试验更正确地提供围术期心脏、肺脏、或心肺混合性并发症的预测依据，由此混淆了核素放射试验的研究和实用价值。
（六）肺脏危险因素
年对麻醉科医师应用ASA分级的一份答卷式调查报告指出，至少有1/3麻醉意外病人系因“呼吸系统意外”引起。欧洲的资料也指出，手术后大多数的不良预后，与心肺并发症有关。Caplan等提出“即使肺功能正常的病人，术后也可能发生肺部并发症”。如何防止呼吸系统意外仍是麻醉科医师的一项疑难课题，应予高度重视。对一个肺功能异常的病人，目前尚没有一个单项试验就可做出精确预测。术前常规施行胸部放射线检查，公认是有用的预测指标，但Roizen对一组60岁以内、无症状的病人常规施行胸部放射线检查，认为其危险性可能远超过其有用性。
1.手术部位：手术部位涉及上腹部和膈肌者，术后肺部并发症发生率显著增高。胸腔手术后肺部并发症的发生率也高。Ford等指出这类手术由于涉及横膈受到直接激惹或因神经反射，膈肌功能受到抑制，使腹式呼吸转为浅快的胸式呼吸，肺部并发症因之增高。术后施行恰当的切口镇痛，是减少肺部并发症的有效措施。
2.慢性阻塞性肺疾患（COLD）：COLD是公认围术期容易发生肺部并发症的危险因素，与术后“限制性”肺功能减退有密切关系。不少研究指出，混合性肺功能测验包括用力肺活量（FVC）、用力第1秒呼气容量（FEV1）和最大自发性通气量（MVV）是预测术后呼吸功能不全的最佳指标组合。
3.心脏手术后肺部并发症：术前可根据心肺功能测定，预测和估计有关肺部并发症的危险程度，一般是相当高的。但今知FEV1低达0.45L的心脏病病人,通过围术期辅用机械通气等措施，围术期肺部并发症可得到相当减少，病人有存活可能。心脏科医师同样关心术前心肺功能估计，麻醉科医师可会同心脏科、肺科医师一起讨论有关肺部并发症的预测与防治问题。
4.哮喘：哮喘病人的可逆性气道部分阻塞，是围术期危险性增高的重要因素。对这类病人宜避用全身麻醉和气管内插管，这样可减少哮喘发作。Shnider等研究55,例麻醉病人，其中有例合并哮喘，发生率为1.2%；术前听诊无喘息音，而术中出现喘息音者占6.5%，其中40%发生于麻醉诱导期，60%发生于麻醉维持期，这些病人中随着年龄的增高，喘息的发作率也增加；与传统的认识相反，采用局部麻醉的哮喘病人，术中喘息的发生率与不插管的全身麻醉者相同。Gold复习例哮喘病人的围术期经过，发现哮喘的发作与手术部位之间有相关性，以上腹部手术术中的哮喘发生率最高，故是一项重要的预测指标。为减少哮喘病人的危险性，应强调术前对哮喘病人施行最完善的术前准备，对麻醉药和方法的选择应予各别考虑，在麻醉方案中必须包括术后镇痛措施。
（七）神经系统功能障碍
对脑血管疾病病人，术前首先应明确其诊断。明确脑血管疾病的性质，也有助于对心血管系副作用（如心肌梗塞）的高度警惕。此外，术前神经系统功能障碍，常会影响麻醉药和麻醉方法的选择，特别是麻醉处理的良好与否，可显著影响这类病人围术期不良副作用的发生率。
1.控制血压：脑血管疾病病人的血压，以维持稍高于无脑血管疾病者为妥，因血压下降可增加脑梗塞意外的可能性，这在血管硬化与无血管硬化病人之间的结果是一样的。
2.颈动脉杂音：在年龄超过45岁的病人群中，存在无症状的颈动脉杂音者约占4%~5%[1]；年龄超过55岁者，颈动脉杂音者将增至14%。病人并存颈动脉杂音，提示有颈动脉硬化和脑动脉供血减退，其危险性比其它血管硬化病者高。据统计，同年龄组病人中，伴颈动脉硬化者的心肌梗塞发生率，一般要比无颈动脉杂音者高2.5倍。
3.进行性神经系统疾病：进行性神经系统疾病常与糖尿病或其它周围神经疾病有关，可影响麻醉药的选择。许多麻醉科医师认为全身麻醉药比局部麻醉药会进一步改变神经系统疾病的预后。实际是，良好处理的局部麻醉对这类病人还是比较有利的。
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