食管癌靶区勾画
一、食管癌（esophagealcancer）治疗原则
1.食管癌放疗适应证(卫健委)
当患者不能耐受同步放化疗时可行单纯放疗。
（1）术前新辅助放疗/同步放化疗：能耐受手术的T3～4N+M0
备注：不可手术食管癌术前放疗后如转化为可手术，建议手术切除。如仍不可手术，则继续行根治性放疗。
（2）术后辅助放疗/同步放化疗
①R1（包括环周切缘+）或R2切除。
②R0切除，鳞癌，病理分期N+，或T4aN0，淋巴结被膜受侵；腺癌，病理分期N+，或T3～4aN0，或T2N0中具有高危因素（低分化，脉管瘤栓，神经侵犯，50岁）的下段或食管胃交界癌建议术后放疗或同步放化疗。目前并无循证医学证据明确术后放化疗的治疗顺序。一般建议R1或R2切除后，先进行术后放疗或同步放化疗，再进行化疗。R0切除术后，鳞癌建议先进行术后放疗或同步放化疗，再进行化疗；腺癌建议先化疗后再进行放疗或同步放化疗。
（3）根治性放疗/同步放化疗
①T4bN0～3。
②颈段食管癌或颈胸交界癌距环咽肌5cm。
③经术前放疗后评估仍然不可手术切除。
④存在手术禁忌证。
⑤手术风险大，如高龄、严重心肺疾患等。
⑥患者拒绝手术。
（4）姑息性放疗
①术后局部区域复发（术前未行放疗）。
②较为广泛的多站淋巴结转移。
③骨转移、脑转移等远地转移病变，缓解临床症状。
④晚期病变化疗后转移灶缩小或稳定，可考虑原发灶放疗。
⑤晚期病变解决食管梗阻，改善营养状况。
⑥缓解转移淋巴结压迫造成的临床症状。
二、放疗前相关检查（建议放疗前2周内完成）
□血细胞分析-五分类
□尿常规
□大便常规+隐血试验
□生化全套
□血凝常规
□术前四项
□血型
□CEA
□SCC
□心电图
□食道钡餐
□胃镜+病理（早期必要时放置银夹）
□腔内超声（颈段食管癌需行下咽喉镜检查）
□双侧锁骨上淋巴结超声、肝胆胰脾彩超、腹腔、腹膜后淋巴结超声
□胸部CT平扫+增强
□腹盆腔CT平扫+增强（可选）
□全身骨扫描（可选）
□PET-CT（可选）
□脑部MRI平扫（明确有脑转移需要增强）（可选）
□食管MRI（可选）
□肺功能
□请会诊（胸外科）
□超声心动图（可选）
□24小时动态心电图（可选）
□心脑疾病相关检查（可选）
□疼痛评估
□营养风险筛查和营养评定
三、Esophagealcancer定位规范
1.患者准备
脱掉上衣，取掉所有配饰（耳环、项链等）及腰带，使胸部裸露；
2.摆位
①准备：把立体定位架放在CT平板床上，放上真空垫抚平（真空垫提前两天抽气放好，检查是否有漏气现象）或使用体模固定板及体模；
②体位：仰卧位躺在真空垫上，核对平板床是否水平
双手伸直上举，身体正中矢状面与床面垂直，嘱患者平静呼吸、保持舒适卧位，抽气至真空垫塑形。
③体位参考标记的确定：在肿瘤相应的体表（或通常在相对固定的肋弓平面），利用激光定位灯做三个标记“十”字，体中线一个、身体两侧各一个，放置直径约2mm的金属标记点，严格与“十”字完全一致。
④记录好定位参数：并在真空垫/面模上贴好标签，包括如下项目：
a.患者姓名
b.住院号
c.定位日期
⑤扫描摆位
机架的内激光线为扫描的下界，进床至扫描野下缘，升床至腋中线水平。
3.扫描
①确保机房内除患者外无其他人员，关闭防护门。
输入患者信息：姓名、ID号、性别、年龄，确定进床体位（仰卧头先进），选择扫描部位（胸部），拍摄定位片，在定位片上确立扫描范围：
上界：颌下，包括双侧颈部、锁骨上区
下界：肝脏下缘（确保完整扫描全肺，以便进行剂量评估），如果腹腔淋巴结有转移时适当调整；
确定好上下界进行平扫；
需增强者，准备造影剂，按照每公斤体重1～1.5ml比例行静脉增强对比，注射流量视患者体质确定，但不应小于2ml/s，扫描延时30s；
②扫描结束后核实标记点及肿瘤病灶是否在扫描野内；
4.结束
①用划痕液标记患者皮肤上的标记点（线），并嘱咐患者将标记点（线）保留至治疗结束，如标记模糊请及时找医生描画；
②由物理师将图像数据传输至TPS；
四、食管癌AJCC（年第8版）TNM分期
T分期
Tis：高度不典型增生；
T1：癌症侵犯黏膜固有层，粘膜肌层或粘膜下层
T1a（癌症侵犯黏膜固有层或粘膜肌层）
T1b（癌侵犯粘膜下层）；
T2：癌侵犯固有肌层；
T3：癌症侵犯外膜；
T4：癌侵入局部结构并且被分类为
T4a：癌侵入相邻结构例如胸膜，心包膜，奇静脉，膈肌或腹膜
T4b：癌侵入主要相邻结构，例如主动脉，椎体或气管。
N分类
N0：无区域淋巴结转移;
N1：涉及1-2个区域淋巴结转移;
N2：涉及3-6个区域淋巴结转移；
N3：涉及7个或以上区域淋巴结转移。
M分类
M0：无远处转移；
M1：远处转移
食管鳞癌位置分类，位置定义以肿瘤中心为参考
L分类
LX：无法评估
上段：颈部食管下至奇静脉弓下下缘水平
中段：奇静脉弓下缘下至肺静脉水平
下段：下肺静脉下至胃，包括食管胃交界
食管腺癌分化程度
腺癌G分期
GX：分化程度不能确定
G1：高分化癌：大于95%肿瘤细胞为分化较好的腺体组织
G2：中分化癌：50%-95%肿瘤细胞为分化较好的腺体组织
G3*：低分化：肿瘤细胞成巢状或片状，小于50%有腺体形成
*如果对未分化癌组织的进一步检测为腺体组织，则分类G3腺癌
食管鳞癌分化程度
鳞癌G分期
GX：分化程度不能确定
G1：高分化癌：角质化为主伴颗粒层形成和少量非角质化基底样细胞成分，肿瘤细胞排列成片状、有丝分裂少
G2：中分化癌：组织学特征多变，从角化不全到低度角化。通常无颗粒形成。
G3*：低分化癌：通常伴有中心坏死，形成大小不一巢样分布的基底样细胞。巢主要由肿瘤细胞片状或路面样分布组成，偶可见角化不全或角质化细胞。
*如果对未分化癌组织进一步检测为鳞状细胞组分，或如果在进一步检测后仍为未分化癌，则分类为G3鳞癌。
早期食管癌的病理分期（pTNM），肿瘤分级（G分期）尤为重要。
未分化癌对组织病理学细胞类型需要更多的分析。如果可以确定起源于何种腺体，该癌症被分期为3级腺癌；如果可以确定为鳞状起源或最终仍评估为未分化癌，则分为3级鳞状细胞癌。肿瘤位置对于腺癌分期作用不大。但是肿瘤位置联合G分期对pT1-3N0M0鳞癌再分期必不可少。
食管胃交界区被重新定义，肿瘤中心距离胃贲门≤2cm按照食管腺癌进行分期；超过2cm应按照胃癌进行分期。
肿瘤原发部位的位置由癌症中心定义。涉及食管胃交界（EGJ）的癌症，其中心在贲门的近端2cm内（Siewert类型I/II）将被分期为食管癌。正中距离EGJ远于2cm的癌症，即使涉及EGJ，也将使用胃癌的TNM分期进行分期。
五、食管癌放疗影像学基础
胸部放疗相关靶区勾画参考标准
1R：右侧下颈段气管旁淋巴结，位于锁骨气管旁与肺尖之间；
1L对于左侧相同位置；
2L：左上气管旁淋巴结，位于主动脉顶点与肺尖之间；
4R：右下气管旁淋巴结，位于头臂动脉的尾部边缘气管交叉点与奇静脉的头部边缘之间；
4L：左下气管旁淋巴结，位于主动脉顶点与隆突之间；
7：隆突下淋巴结，气管隆突下方；
8U：上胸段食管旁淋巴结，自肺尖至气管分杈；
8M：中胸段食管旁淋巴结，自气管分杈处至下肺静脉边缘；
8Lo：下胸段食管旁淋巴结，位于自下肺静脉尾部边缘至食管胃交界区；
9R：右下肺韧带淋巴结，在右下肺韧带内；
9L：左下肺韧带淋巴结，在左下肺韧带淋巴结内；15：膈肌淋巴结，位于膈穹隆及膈脚后面或连接处；
16：贲门旁淋巴结，紧邻胃食管交界区；
17：胃左淋巴结，延胃左动脉走行分布；
18：肝总动脉淋巴结，位于近端肝总动脉。
19：脾淋巴结位于近端脾动脉；
20：腹腔淋巴结，位于腹主动脉旁；颈段食管旁
5，6级淋巴结根据头颈部淋巴结命名法命名
胸部放疗相关靶区勾画边界定义
Ⅰ区：最高位纵隔气管前淋巴结Ⅱ区：左、右上气管旁淋巴结
Ⅰ-Ⅱ区:
上界：胸骨颈静脉切迹
下界：主动脉弓
左右界：为纵隔胸膜
前界：左头臂动脉、右锁骨下动脉、右颈总动脉等大血管.
后界：气管的后壁
注:在Mountain的淋巴结分区里,1R的下界定义为无名静脉横跨气管前,使得2区位于其下至主动脉弓的上缘的距离非常的短,故将Ⅰ区-Ⅱ区合并为Ⅰ-Ⅱ区
Ⅲ区：3区气管前、后或后纵隔（3P）和前纵隔（3A）淋巴结3A为气管前胸骨后淋巴结
上界：同1～2区(胸骨颈静脉切迹)
下界：左：与Ⅵ区相连
右：上腔静脉前缘
两侧界：左右纵隔胸膜
前界：胸骨，锁骨头和肋骨
后界：1~2区前缘除外左锁骨下动脉
左颈总动脉，头臂(动脉)干
3P：气管后淋巴结：气管后隆突上淋巴结
上界：同1～2区(胸骨颈静脉切迹)
下界:气管隆突
前界：气管后壁
后界:椎体的前壁及外侧壁
Ⅳ区：左右下气管旁淋巴结
4R:上界：主动脉弓上缘层面
下界：右上叶支气管开口
后界：气管后壁
前界:左颈总动脉和升主动脉、主动脉弓前份后缘
4L:上界：主动脉弓上缘层面
下界：左上叶支气管开口
前界:左颈总动脉和升主动脉、主动脉弓前份后缘
外界:主肺动脉窗层面以上位于主动脉内侧
主肺动脉窗层面位于动脉韧带内侧(左肺动脉干以上于升主动脉和降主动脉圆心连线内侧)
左肺动脉干以下在左肺动脉干和左肺动脉内侧
Ⅴ区:主动脉下淋巴结(又叫主肺动脉窗淋巴结)
上界:主动脉弓最大横截面以下
下界：右肺动脉横跨纵隔的最大横截面
内侧:左主支气管开口层面以上与4L组淋巴结交界
外界:纵隔胸膜内
前界:出现右肺动脉前位于:升主动脉冠状面中平面延长线后
出现右肺动脉后局限于:肺动脉前缘
后界:出现肺动脉前位于降主动脉冠状面中平面延长线前
出现肺动脉后则位于降主动脉前和肺动脉前
出现右上肺静脉层面后界延续到右上肺静脉前缘
Ⅵ区 主动脉旁淋巴结
上界:主动脉弓上缘层面
下界:与5区淋巴结同一水平
前界和侧界:主动脉和主动脉弓外25cm
后界:在主动脉弓和升主动脉前1/2肺动脉干前缘
Ⅶ区 隆突下淋巴结
上界:在隆突下层面
下界:到隆突下约3cm
前界:到左右主支气管前壁水平线或右肺动脉后缘
后界:椎体前缘
左外界:在奇静脉外缘
右外界:在右主支气管和右中间段支气管内侧
Ⅷ区 食管旁淋巴结
上界:同7区,是3P向下的延续
下界:沿食管至膈肌食管裂孔
Ⅸ区下肺韧带淋巴结
未提
Ⅹ区、Ⅺ区统称肺门淋巴结
上界：上叶支气管开口层面
下界：下叶段支气管开口以上
六、食管癌根治性放适形调强放疗靶区勾画及放疗标准
食管癌根治性放疗的适应症
① 一般情况好；
② 病变比较短；
③ 食管病变处狭窄不明显（能进半流）；
④ 无明显的外侵[如无明显的胸背疼痛；
⑤ 食管造影或（和）CT显示无明显的穿孔迹象如侵及主动脉或气管支气管树等邻近的组织和器官]。无锁骨上和腹腔淋巴结转移（包括CT检查未发现明显肿大的淋巴结）；
⑥ 无严重的并发症；
⑦ 年龄大于70岁者，不建议放化同步治疗。
根治性放疗靶区勾画的基本共识：
1.食管癌放疗靶区定义（参考医院）：
⑴勾画食管癌靶区时CT肺窗窗宽/窗位为-/-~-，纵隔窗窗宽/窗位为-/20-40。
⑵食管癌摆位误差在3-6mm。
GTV：以食管造影片、内镜（食管镜和（或）腔内超声）可见的肿瘤长度；CT片（纵隔窗和肺窗）：显示食管原发肿瘤的（左右前后）大小为GTV；
注（傅小龙教授）：GTV-P：参照食管吞钡造影、胸部CT、食管镜检（有条件加用腔内超声）来确定食管癌的GTV,有条件者可以加用PET/CT图像的信息。
具体：纵向：根据CT图像上食管癌病变中央向两侧勾画至食管壁厚度＜5mm为止，之外出现跳跃性厚度大于5mm区域则不计为病变。（需结合内窥镜+食管片信息）或依据PET的SUV值SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)
CTV-P：纵行方向：近端和远端各外放2-3cm为CTV,横向方向：CTV=GTV.
CTV-P到PTV:1.0cm（根据摆位误差、食管蠕动和心脏搏动等）。
靶区在TPS完成后需要在常规模拟机下确认。
2.转移淋巴结（GTVnd）：
GTVnd:查体和影像学（CT/PET-CT/EUS）所示转移淋巴结。
注（傅小龙教授）：纵隔淋巴结短径大于等于1cm;肿大食管气管沟淋巴结；PET-CT上所显示的FDG高摄取病灶（SUV大于等于2.36）；病理诊断为转移的淋巴结。
3.CTV：在GTV上下方向各放3cm；外放后将在解剖屏障包括在内时需做调整，GTVnd上下方向各放1cm。根据解剖屏障，适当调整，主要为累及野照射。
注（傅小龙教授）：通常不做淋巴结引流区预防性治疗。但在一些部位，如颈段和上胸段的食管癌可以考虑进行预防性治疗（上纵隔+两侧小锁骨上）
4.PTV：CTV外放1cm；
注：CTV勾画过程中不超过解剖边界，除非有外侵证据；CTV一般不超过胸壁、椎体和纵隔；CTVnd一般不超过肺组织、大血管、食管及气管；当自动扩出的CTV超出以上结构时，进行手工修饰。
注（傅小龙教授）：考虑摆位误差和器官移动（通常为0.5-1.0cm）
5.处方剂量
原发灶建议DT：60-64Gy；目前国内常规剂量认为应在60Gy/30Fx；但是NCCN指南推荐的放疗剂量为50.4Gy/1.8Gy/28F同步化疗。
单一放疗剂量：95%PTV60-64Gy/2Gy/30-32F。
同步放化疗剂量：95%PTV50.4-60Gy/1.8Gy/28-33F。
建议同步化疗方案：紫素+PDD;PDD+5-FU,21天或28天的周期方案，放疗期间为2个周期或者每周1次，放疗期间共5-6次的周方案。
局部中晚期食管癌推荐同步放化疗
同步放化疗的适应症：
病人KS≥70分，
年龄≤68岁，
至少能进半流质，体重下降不明显、放疗靶区不大、双肺V20≤28%，
没有严重心肺疾患、严重糖尿病、严重高血压病人。
术后辅助放疗
Ⅱa(T2-3N0M0-淋巴结阴性组)病人，术后放疗照射范围：
上界：环甲膜水平(上段食管癌)或T1椎体的上缘(中段和下段)，
下界：隆突下3cm或瘤床下缘下2-3cm。包括下颈、锁骨上、锁骨头水平食管气管沟的淋巴引流区、1、2、3p、4、7区淋巴引流区；
上段食管癌或上切缘≤3cm者包括吻合口.
剂量：
DT:95%PTV50-56Gy/1.8-2.0Gy/28F，每周5次。
Ⅱb/Ⅲ食管癌根治术后的照射范围，
胸上段食管癌：不包腹腔干周围的淋巴引流区域的照射。
上界：环甲膜水平包括下颈、锁骨上区域、锁骨头水平食管气管沟的淋巴结引流区、1、2、3p、4、7巴引流区。
下界：隆突下3cm或瘤床下缘下2-3cm。
中段食管癌(LN0-2枚)，1-2枚转移淋巴结在纵隔内或膈下或两个区域；当转移淋巴结≥3枚、而转移巴结均在纵隔内的照射范围，仍然不包腹腔干周围的淋巴引流区域。
上界：T1椎体的上缘包括锁骨上区域、锁骨头水平食管气管沟淋巴结、1、2、3p、4、7区、8区淋巴引流区。
下界：瘤床下缘下2-3cm。
中段食管癌淋巴结转移≥3,转移淋巴结在纵隔+膈下两个区域或在膈下；
下段食管癌淋巴结转移，不论淋巴结转移个数的多少，建议包括腹腔干周围的淋巴引流区域。
上界：T1椎体的上缘包括锁骨上区域，锁骨头水平食管气管的淋巴结、1、2、3p、4、7、8和胃周围的淋巴引流区。
下界：腹腔干水平。
剂量：
术前和术后CT显示没有肿大淋巴结95%PTV54Gy/2.0Gy/27次。术前或(和)术后CT显示但不能除外转移淋巴结需要勾画GTVnd并外放0.5cm形成PGTVnd。95%PTV54G/1.8Gy/30次同步加量95%PTV60G/2Gy/30次。
9、复位时机；
40Gy/20f左右。每10Fx复查上消化道钡餐。
10.危及器官计划体积
单纯放疗
脊髓MAX≤45Gy
双肺V20≤30%，V30≤20%，肺平均剂量≤15Gy-17Gy
心脏V30≤40%V40＜30%
食管V50＜50%
肝脏V30＜30%
肾脏V20＜40%
同步放化疗
脊髓MAX≤45Gy
双肺V20≤28%，肺平均剂量≤15Gy-17Gy，V5≤55%-60%。
心脏V30＜40%V40＜30%
食管V50＜50%
肝脏未知至少V30＜30%
肾脏未知至少V20＜40%
术后放疗
脊髓MAX≤45Gy
肺肺叶切除V20＜20%全肺切除V20＜10%，
心脏V30＜40%V40＜30%
食管V50＜50%
肝脏未知至少V30＜30%
肾脏未知至少V20＜40%
术后胸腔胃：V40≤40%-50%（不能有高剂量点）
11.计划评估及确认
1)由于部分肿瘤体积较大，计划可分阶段执行（复位）；
2)检查靶区和危及器官的剂量体积直方图（DVH）是否满足处方剂量的要求和限定剂量；
3)注：至少95%PTV满足靶区处方剂量，PTV接收＞%的处方剂量的体积应＜20%，PTV接受93%的处方剂量的体积应3%，PTV外任何地方不能出现＞%的处方剂量；
4)仔细逐层检查等剂量曲线分布；
5)确认靶区剂量分布满意，PRV的剂量在可接受范围内；
6)出现TD5/5剂量限值需进行备案登记，由物理师、责任医师和各医疗组长共同讨论并告知决定，杜绝发生TD50/5事件；
7)通过计划；
8)计划验证；
9)医师及无理师签字确认；
10)计划传入治疗室。
12.治疗及治疗验证
第一次治疗物理师和主管医师共同参加摆位；
CBCT验证，确认无误后开始第一次治疗；
前3次CBCT验证，之后CBCT每周验证一次。
七、放疗注意事项
1.每周一次查体及评估，
2.每周复查一次血常规，
3.每2周复查一次上消化道钡餐；
4.密切观察病情，针对急性毒性反应，给予有力的支持治疗，避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。
5.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。
6.全程的营养支持治疗。
整理：施秀华，审校：王银华。
施秀华主治医师硕士研究生，年于上海医院进修精准放疗。擅长肿瘤放疗、化疗及个体化治疗。
年出生现就职于芜湖二院放疗一科住院医师；
.9-.7攻读皖南医学院临床医学学士学位；
.1-.1在皖南医院实习；
.9-.7攻读上海交通大学医学院硕士学位；
.7-至今就职医院肿瘤放疗科；
.9任南通大学医学院杏林学院肿瘤专业带教老师；
年荣医院“十佳”医生。
施秀华，王银华赞赏
