重磅卫计委为高血压糖尿病制定分级诊疗
12月1日，卫计委发布《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（下称《通知》），其中明确了高血压、糖尿病的分级诊疗重点任务。重点任务包括建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案；明确不同级别医疗机构的功能定位；建立团队签约服务模式；明确高血压、糖尿病分级诊疗服务流程等。建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗的患者建医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案。明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。医院则负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。糖尿病双向转诊标准基层与医院间糖尿病双向转诊标准1.上转至医院的标准。（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。（2）儿童和年轻人(年龄25岁)糖尿病患者。（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。（5）反复发生低血糖（6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。（7）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。（12）医生判医院处理的情况或疾病时。2.下转至基层医疗卫生机构的标准。（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：①血糖达标：FPG7.0mmol/L；餐后2小时血糖10.0mmoL/L；②血压达标：mmHg/80mmHg；③血脂达标：LDL-C2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。高血压、糖尿病分级诊疗服务流程1基层医疗卫生机构服务流程签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系医院→医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息→将患者上转至医院。2医院服务流程初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。小贴士根据卫计委的规划，以后，高血压和糖尿病患者，医院看病，必须先经基层医疗机构诊治，当病情控制不理想，达到转诊标准时，才可以上转到医院治疗，糖友怎么看？文章部分内容来自：新康界北京哪家医院治白癜风最好白癜风治疗
