不同剂量右美托咪定用于高血压患者全麻恢复
本文原载于《中华医学杂志》年第38期
全麻患者在手术围拔管期由于创口疼痛、气管导管刺激、麻醉减浅等因素，均可引发心率增快、血压升高，对合并高血压的患者风险更大，可使心肌氧供需失衡而诱发心律失常、心肌缺血及梗死等发生，拔管期呛咳更易导致甲状腺手术患者出现创口出血形成血肿。右美托咪定(Dex)是新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有剂量依赖性镇静、镇痛、抑制交感活性、无呼吸抑制等药理特性[1]。Narcotrend是以原始脑电数据为基础，采用多变量统计方法将脑电图分为A(清醒)到F(最深程度麻醉)6级及14个亚级的麻醉深度监测仪，研究发现其作为评估临床麻醉深度的方法较为可靠[2]。本研究旨在探讨Narcotrend监测下术中应用不同剂量Dex对择期行甲状腺手术的高血压患者围拔管期的血流动力学、呛咳反应及苏醒时间的影响。
对象与方法1．对象：
选择温州医院肿瘤外科年8月至年6月择期行甲状腺手术、有高血压病史[均确诊为高血压，术前正规治疗1周以上，SBPmmHg(1mmHg＝0.kPa)且DBP95mmHg]患者例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ级。排除严重心血管疾病、肝肾功能异常、哮喘病史、精神病或精神类药物服用史、语言交流障碍患者。本研究通过温州医院伦理委员会批准(-44)及患者知情同意。
2．麻醉方法：
所有患者术前不予给药，入室后连接无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)并连接Narcotrend仪监测Narcotrend指数(NI)值，开放外周静脉。麻醉诱导采用丙泊酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg，气管插管后行机械通气，2%～4%七氟烷维持麻醉深度，1.5L/min新鲜气流量(60%O2，40%空气)。缝皮下时停止吸入麻醉，维持新鲜气体流量4L/min，手术结束时给予新斯的明2mg和阿托品1mg常规拮抗肌松残留作用。所有患者在Narcotrend监测下，当NI值恢复至≥80时即拔除气管导管。
3．分组方法：
所有患者按随机数字表法均分为6组。对照组(S组)仅七氟烷维持麻醉术后常规拔管；瑞芬太尼组(R组)手术结束前半小时泵注瑞芬太尼0.1μg·kg–1·min–1直至拔管；各右美托咪定组(M组)在手术结束前半小时泵注右美托咪定0.4(M1组)、0.6(M2组)、0.8(M3组)、1.0(M4组)μg·kg–1·h–1直至拔管，各组麻醉维持期通过调整七氟烷浓度而始终保持NI值在40～50，如血压下降基础值的30%可适当给予血管活性药物。
4．观察指标：
以患者入室基础值(T0)，手术结束前半小时(T1)及15min(T2)，停七氟烷时(T3)，拔管前(T4)，拔管后1min(T5)、5min(T6)、10min(T7)8个时点为观察点，记录各时点患者HR、SBP、七氟烷最低肺泡有效浓度(MAC)值、拔管时间(停用七氟烷至拔出气管导管时间)、苏醒时间(停用七氟烷到呼之能睁眼时间)，记录各组患者拔管时的呛咳发生情况。将呛咳反应分为4级[3]：Ⅰ级：无任何不适；Ⅱ级：拔管过程中单一呛咳，但拔管后无反应，且无憋气及呼吸困难；Ⅲ级：拔管过程中多次呛咳，且有抬头反应，但拔管后无反应，且无憋气及呼吸困难；Ⅳ级：拔管过程中多次呛咳或伴憋气及呼吸困难、烦躁不安、手足乱动。
5．统计学方法：
采用SPSS19.0统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析或重复测量数据的方差分析，计数资料以绝对值表示，组间比较采用χ2检验，呛咳反应比较采用秩和检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果1．各组患者一般资料比较：
各组患者性别比、年龄、体质量、体质指数及手术时间比较，差异均无统计学意义(均P0.05，表1)。
2．各组患者围拔管期SBP和HR的变化：
各组患者T0SBP、HR差异均无统计学意义(均P0.05)。与T0相比，各M组T4～T7SBP、HR明显降低(均P0.05)，R组T6、T7SBP、HR明显降低(均P0.05)。R组T6、T7SBP明显低于S组(均P0.05)，各M组T4～T7SBP、HR均明显低于S组及R组(均P0.05)，R组T4～T7HR较S组明显降低(均P0.05)。各M组T4～T7的SBP及HR比较差异均无统计学意义(均P0.05)(表2，表3)。
3．各组患者七氟烷MAC值的变化：
R组和M各组在T2、T3七氟烷MAC值均较T1及S组减小，其中R组、M2～4组与T1及S组比较差异均有统计学意义(均P0.05)(表4)。
4．各组患者拔管时间、苏醒时间及呛咳发生情况的比较：
各M组拔管时间、苏醒时间较其他两组均有一定程度延长，其中M3、M4组苏醒时间较S组和R组均明显延长(均P0.05)，M1、M2组苏醒时间较R组明显延长(均P0.05)。M1～4组、R组患者拔管期呛咳等级为Ⅰ级＋Ⅱ级的百分率分别为85%、85%、90%、95%及80%，均明显高于S组(45%，均P0.05)(表5，表6)。
讨论全麻苏醒期由于患者苏醒、拔管、吸痰及刀口疼痛等原因，容易引起心血管系统强烈的应激反应。欧洲围手术期心肌缺血多中心协作组发现所有围手术期缺血性事件都与心率、收缩压显著增加有关[4]。此外在全麻苏醒期随着自主呼吸、咳嗽及吞咽反射恢复，气道反应性增加，患者表现为咳嗽甚至持续性呛咳，可引起通气量迅速下降，肺容量和拔管后功能残气量的减低，导致术后肺不张。对高血压患者来说，保持围手术期血流动力学的稳定非常关键。
Dex具有镇静、抗焦虑作用，研究表明术前45～60min肌注Dex2.4μg/kg能明显减轻患者焦虑情绪[5]，对于术后需行机械辅助通气的老年患者也具有良好的镇静镇痛作用[6]。Dex还可减轻气管插管和拔管期应激反应，特别是对血流动力学的剧烈改变具有较好的预防作用[7,8]，但是涉及文献均为诱导期使用或手术结束前30min停用Dex。前期研究发现术毕前30min静脉泵注Dex可有效预防七氟烷吸入麻醉的唇腭裂患儿苏醒期躁动[9]。本研究选择手术结束前30min开始给予不同剂量Dex泵注，发现围拔管期各用药组患者心率、血压均稳定，说明患者处于一定的"可唤醒"镇静状态下可有效维持血流动力学稳定，且呛咳发生情况得到显著改善。
Aksu等[10]研究表明小剂量Dex不延长患者拔管及苏醒时间，因此本研究设置了4个剂量组，发现4个剂量均导致患者拔管时间少许延长，其中0.8及1.0μg·kg–1·h–1两剂量组患者苏醒时间明显延长，说明较大剂量Dex有可能延长患者苏醒时间。
本研究术中采用Narcotrend进行脑电监测并指导临床麻醉管理，结果表明其测得的参数(NTS、NTI)均可有效指导麻醉深度的调控及反映患者苏醒期意识恢复的变化[2]，保证患者处于相同的麻醉深度时进行拔管，避免麻醉过深或过浅，使麻醉医师更容易调控术中用药、控制应激、管理血流动力学和预测患者苏醒时间等，在推行舒适化、精确麻醉中值得应用。
综上，在Narcotrend的监测指导下，手术结束前30min恒速泵注Dex0.4或0.6μg·kg–1·h–1可用于高血压患者全麻恢复期安静拔管，与瑞芬太尼相比，在达到相同抑制呛咳反应的同时，能更好地保持患者血流动力学的稳定，使患者平稳舒适度过拔管期，但应注意剂量过大时可能会发生苏醒延迟。
参考文献（略）
（收稿日期：-03-11）
（本文编辑：郭瑞）
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