分级诊疗来了国家卫计委为高血压糖尿病制
国家卫生计生委1日发布通知，要求做好高血压、糖尿病的分级诊疗试点，为患者建立健康档案。
通知要求，根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗的患者建医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案。
通知明确了不同级别医疗机构的功能定位，以及高血压、糖尿病分级诊疗服务流程等。
根据服务流程“路线图”，基层医疗卫生机构接诊患者并进行诊断后，应制定治疗方案，对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务。对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约、建立专病档案，并按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
对全科医生判断符合转诊标准的患者，经过与患者和家属的沟通，医院确定确需上转后，由全科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息，将患者医院。
医院接诊上转患者及下转也需要依据流程，制定治疗方案，实施分级诊疗。
分级诊疗是深化医改重要内容，是缓解群众看病难、看病贵的重要举措。今年9月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，开展分级诊疗试点工作。（来源新华社）
附1：高血压、糖尿病双向转诊标准（含中医）和服务服务流程
高血压双向转诊标准
1.医院的标准。
（1）社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一：
多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；合并靶器官损害需要进一步评估治疗；高血压急症；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女。
（2）在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一：
采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处理有困难；随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准。
诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。
高血压双向转诊标准（中医）
1.上转至医院的标准。
如有以下情况之一：
（1）经规律的治疗性生活方式改变及中医综合治疗干预3个月后血压仍为正常高值（-/85-89mmHg）的高危人群。
（2）基层医疗卫生机构不能提供高血压中医辨证治疗或中药饮片服务时。
（3）经中医药综合治疗2～3个月之后，血压未达标或症状未改善者。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准。
诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。
糖尿病病双向转诊标准
1.医院的标准。
（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。
（2）儿童和年轻人(年龄25岁)糖尿病患者。
（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
（5）反复发生低血糖
（6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。
（7）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。
（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。
（12）医生判医院处理的情况或疾病时。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准。
（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。
（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。
（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。
（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：①血糖达标：FPG7.0mmol/L；餐后2小时血糖10.0mmoL/L；②血压达标：mmHg/80mmHg；③血脂达标：LDL-C2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
糖尿病双向转诊标准（中医）
1.上转至医院的标准。
如有以下情况之一：
（1）基层医疗卫生机构不能提供糖尿病中医辨证治疗或中药饮片服务时。
（2）经中医药综合治疗2周之后，血糖未达到“满意”控制目标或症状未改善者。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准。
经中医药治疗，血糖达到“满意”控制目标或症状改善，已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。
附2：高血压、糖尿病分级诊疗服务流程
高血压、糖尿病分级诊疗服务流程
（一）基层医疗卫生机构服务流程。
签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系医院→医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息→将患者医院。
（二）医院服务流程。
初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。
来源：国家卫生计生委网站
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