63妊娠期高血压疾病诊治指南201
一、分类
妊娠期高血压疾病为多因素发病，可存在各种母体基础病理状况，也受妊娠期环境因素的影响。妊娠期间病情缓急不同，可呈现进展性变化并可迅速恶化。
（一）妊娠期高血压
妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg为重度妊娠期高血压。
（二）子痫前期-子痫
1.子痫前期：妊娠20周后出现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。血压和（或）尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。
子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期
（1）血压持续升高：收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg；
（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；
（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；
（4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；
（5）肾功能受损：尿蛋白2.0g/24h；少尿（24h尿量ml、或每小时尿量17ml）、或血肌酐μmol/L；
（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；
（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于×/L；微血管内溶血[表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高]；
（8）心功能衰竭；
（9）肺水肿；
（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。
2.子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。
（三）妊娠合并慢性高血压
既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。
（四）慢性高血压并发子痫前期
慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。
二、诊断
（一）病史
（二）高血压的诊断
妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。对首次发现血压升高者，应间隔4h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg诊断为高血压。对严重高血压孕妇收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。
（三）蛋白尿的检测
所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规（Ⅱ-2B）。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）定义为蛋白尿。应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。
（四）辅助检查
1.妊娠期高血压：应注意进行以下常规检查和必要时的复查：（1）血常规；（2）尿常规；
（3）肝功能；（4）肾功能；（5）心电图；（6）产科超声检查。
尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等的检查。
2.子痫前期及子痫：视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目：（1）眼底检查；（2）血电解质；（3）超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况；（4）动脉血气分析；（5）心脏彩超及心功能测定；（6）超声检查胎儿生长发育指标；（7）头颅CT或MRI检查。
三、处理
妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期病率和死亡率，改善围产结局。治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。
（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。
（2）子痫前期：预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。
（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症。
（4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生。
（5）慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。
（一）评估和监测
1.基本监测
2.孕妇的特殊检查
3.胎儿的特殊检查
4.检查项目和频度
（二）一般治疗
1.治疗地点
2.休息和饮食
3.镇静
（三）降压治疗
降压治疗的目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg的高血压孕妇应进行降压治疗；收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的高血压患者也可应用降压药。
目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在～mmHg为宜，舒张压应控制在80～mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在～mmHg，舒张压应控制在80～89mmHg。降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于/80mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注（Ⅲ-B）。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%～25%为宜，24～48h达到稳定。
常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。常用口服降压药物有拉贝洛尔（Ⅰ-A）、硝苯地平（Ⅰ-A）或硝苯地平缓释片（Ⅱ-B）等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔（Ⅰ-A）、酚妥拉明（Ⅱ-3B）；孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向（Ⅲ-B）。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪（Ⅰ-D）。硫酸镁不作为降压药使用（Ⅱ-2D）。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（Ⅱ-2E）。
1.拉贝洛尔：为α、β肾上腺素能受体阻滞剂。
用法：50～mg口服，3～4次/d。静脉注射：初始剂量20mg，10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每日最大总剂量mg。静脉滴注：50～mg加入5%葡萄糖溶液～ml，根据血压调整滴速，血压稳定后改口服。
2.硝苯地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。
用法：5～10mg口服，3～4次/d，24h总量不超过60mg。紧急时舌下含服10mg，起效快，但不推荐常规使用。缓释片20mg口服，1～2次/d。
3.尼莫地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑血管。
用法：20～60mg口服，2～3次/d。静脉滴注：20～40mg加入5%葡萄糖溶液ml，每天总量不超过mg。
4.尼卡地平：为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。
用法：口服初始剂量20～40mg，3次/d。静脉滴注：每小时1mg为起始剂量，根据血压变化每10分钟调整用量。
5.酚妥拉明：为α肾上腺素能受体阻滞剂。
用法：10～20mg溶于5%葡萄糖溶液～ml，以10μg/min的速度开始静脉滴注，应根据降压效果调整滴注剂量。
6.硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张静脉和动脉，降低心脏前、后负荷，主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时的高血压急症的降压治疗。
起始剂量5～10μg/min静脉滴注，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20～50μg/min。
7.硝普钠：为强效血管扩张剂。
用法：50mg加入5%葡萄糖溶液ml按0.5～0.8μg·kg-1·min-1缓慢静脉滴注。孕期仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。产前应用时间不宜超过4h。
（四）硫酸镁防治子痫
（五）扩容疗法
子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（Ⅱ-1B）。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血）使血液明显浓缩，血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗。
（六）镇静药物的应用
（七）利尿剂的应用
子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂，仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。
（八）纠正低蛋白血症
（九）促胎肺成熟
（十）分娩时机和方式
1、终止妊娠时机：
2、终止妊娠指征：
3.终止妊娠的方式：
4.分娩期间的注意事项：
（十一）子痫的处理
（十二）产后处理
四、预防
加强教育，提高公众对妊娠期高血压相关疾病的认识；强化医务人员培训，注意识别子痫前期的高危因素；应在孕前、孕早期和对任何时期首诊的孕妇进行高危因素的筛查、评估和预防。
五、管理
（一）危重患者转诊
（二）产后随访
（三）生活健康指导
妊娠期高血压疾病特别是重度子痫前期孕妇远期罹患高血压（Ⅱ-2B）、肾病（Ⅱ-2B）、血栓形成（Ⅱ-2C）的风险增加。应充分告知患者上述风险，加强筛查与自我健康管理，注意进行包括尿液分析、血肌酐、血糖、血脂及心电图在内的检查（Ⅲ-I）。鼓励健康的饮食和生活习惯（Ⅰ-B），如规律的体育锻炼、控制食盐摄入（6g/d）、戒烟等。鼓励超重孕妇控制体质量：BMI控制在18.5～25.0kg/m2，腹围80cm，以减小再次妊娠时的发病风险（Ⅱ-2A），并利于长期健康（Ⅰ-A）。
附：HELLP综合征的诊断和治疗
〔本资料由朱明恕主任医师根据《妊娠期高血压疾病诊治指南（）》编写〕
（本指南刊登于《中华妇产科杂志》年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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