血常规讲座总结病例分析
病例一
1.基本信息：
犬，雄性，2岁，贵宾Poodle，免疫驱虫史不明。
2.主诉：
五日前发现患犬后躯敏感，有疼痛表现，呼吸困难。于外院就诊，检查提示患犬贫血，腹部B超未见明显异常，有胸腔积液，抽出液体体积约40mL。使用普维康、凝血酶等治疗，输血mL。三日前患犬颈部皮肤肿胀，出血。昨日患犬口色苍白，尿色呈茶色，精神、饮食不振。
患犬疑似在一周前外出时被车撞伤。
l普维康（previcox）：有效成分非罗考昔（firocoxib），属于NASIDs（非甾体类抗炎药），选择性COX-2（环氧化酶）抑制剂（同类的还有地拉考昔deracoxib）。在犬用于缓解与退行性骨关节炎及软组织或骨科术后炎症相关的疼痛。目前有口服药形式，不推荐用于猫。COX有两种形式，COX-1分布较为普遍，而COX-2主要由组织损伤和炎症所致。相比于非选择性COX抑制剂，使用选择性COX-2抑制剂出现胃肠道反应等副作用的机率更小。考虑到其副作用，不建议同时使用两种非甾体类抗炎药。
l呼吸困难可能与胸腔积液有关。口色苍白提示可能有贫血，茶色尿提示可能有血红蛋白尿或肌红蛋白尿等。
l在外院进行腹部超声探查，未见膀胱破裂，肝脾破裂出血等情况。
3.检查：
（1）体格检查：
精神意识评级：QAR；体况评分BCS：5/9；心率HR：；呼吸频率RR：45；口腔黏膜颜色MMC：苍白；CRT：≈2s；T：38℃。
视诊患犬颈部皮肤有破损点，并间断性渗血；颈部及腹部左侧有皮下血肿，质地坚实；腹股沟皮下淤血，阴茎表面有小出血点。
l提示：呼吸频率稍快，提示呼吸道异常、应激等。黏膜颜色提示贫血，伤口间断性渗血、阴茎表面小出血点提示可能存在凝血功能异常。皮下淤血可能与撞击伤或凝血功能异常有关。
l鉴别诊断：贫血（可能由车祸失血、凝血功能异常或造血功能异常导致），凝血功能异常。
l考虑检查：血常规：评估贫血程度，再生机能，血小板计数
生化检查：评估肾脏功能
凝血功能检查（PT/APTT）：评估外源性及内源性凝血功能
尿液检查：评估尿液情况
X线检查：评估肺部及胸腔情况
腹部超声（选做）：评估腹腔器官形态质地，腹内是否有积液（膀胱破裂导致尿腹，肝脾破裂导致腹腔内出血）
（2）实验室及影像学检查：
l血常规：RBC、HCT、HGB↓，HCT=13.6%，RETIC（网织红细胞）处于正常范围，中等偏上。WBC轻度升高。血小板计数减少
血涂片：红细胞大小不等，多染红细胞少量，PLT：3~5个/油镜视野
提示：重度贫血，网织红细胞计数未增加，涂片中多染性红细胞未增加（正常情况下约占红细胞总数的1%），提示非再生性正细胞正色素性贫血，建议输血治疗。白细胞轻度升高，可能存在炎症。血小板减少症（涂片排除血小板凝集导致假性血小板减少）。
l生化检查：TP、Glob、CRE、K↓，GLU、AST、URE、AMY、LDH、Cl↑，CK↑↑
提示：TP、K、CRE↓可能与饮食不足有关。AST、LDH、AMY↑、CK↑↑可能与肌肉损伤有关，URE、AMY↑可能与肾功能下降有关，
l尿液检查：接尿采样。潜血(+++)，蛋白(+++)，尿胆红素(+++)，胆红素结晶，红细胞降解产物：满视野
提示：血尿或血红蛋白尿，溶血
l凝血功能检查：PT、APTT均大幅延长
提示：内源性及外源性凝血功能均有异常
3.诊断：
症状有重度贫血、溶血及凝血障碍，原发病因不明，也未做进一步检查对症治疗，进行输血及静脉输注维生素K
患犬最终痊愈
病例二
“基本信息：
犬，雄性，10岁，藏獒，已免疫，未驱虫。
主诉：
近一个月发现患犬食欲下降，偶有呕吐及腹泻的表现。外院检查为肝肾衰竭，输液治疗5日未见明显好转，来本院就诊。患犬在室外饲养，平时饲喂犬粮。
检查：
（1）体格检查：
精神意识评级：昏睡。BCS：5/9。HR：60。RR：30。受限于动物品种，未进一步做检查。后来主人辅助保定下可见患犬球结膜黄染。
l提示：患犬状况不佳。
l鉴别诊断：无明显提示。
l考虑检查：血常规：评估红、白细胞及血小板指数。
生化检查：评估整体状态。
腹部超声：评估腹腔器官尤其是消化器官的形态质地
粪检：评估消化系统
（2）实验室及影像学检查：
l血常规：RBC、HCT、HGB↓，HCT=25.3%，MCV、MCH↓，RETIC处于正常范围，中等偏下。WBC轻度升高。
血涂片：红细胞大小不等。
提示：中度贫血，非再生性小细胞低色素性非再生贫血。存在炎症。
l生化：TBIL、DBIL、AST、GGT、CK、LDH↑，ALP↑↑↑，TP、Alb、URE、CHO、Ca↓
提示：TP、Alb↓提示低蛋白血症，TBIL、DBIL提示黄疸，AST、GGT、LDH↑，ALP↑↑↑提示胆管系统异常，因此怀疑肝后性黄疸。
l粪检：粪便颜色红，红细胞：2~4个/hpf。
提示：血便，不排除取粪时侵入性操作导致。
l腹部超声：腹膜腔内少量积液，肝脏主观评估小。胆囊、肾脏等器官未见明显异常。
提示：腹腔积液，可能与低蛋白血症导致血液胶体渗透压下降有关。肝脏可能萎缩。低蛋白血症可能由肝功能不全引起。
l超声引导下抽取腹腔积液进行实验室分析。
l细胞学检查（腹腔液）：浅黄色清亮液体，为漏出液。
提示：漏出液与心血管疾病、早期心功能不全、肝功能不全、门脉短路等有关，该病例可能由肝功能不全造成。
诊断：
中度贫血，黄疸，原发原因不明。
对症治疗，静脉输白蛋白，使用利胆退黄药及促食欲药进行治疗
病例三
1.基本信息：
猫，雌性已绝育，24岁，本地长毛猫DLH（domesticlonghair），多年未免疫驱虫。
2.主诉：
近一周发现患猫食欲下降，近三天食欲废绝，PU/PD（多饮多尿）。患猫在室内生活，平时饲喂鸡肉、鱼肉及虾肉。
3.检查：
（1）体格检查：
QAR。BCS：2/9。HR：，RR：24。MMC：粉白。CRT：2s。
视诊患猫双耳有中量褐色耳分泌物。腹部触诊未见明显异常。.
l提示：患猫消瘦，贫血。耳分泌物可能由耳螨（未驱虫）、马拉色菌、细菌感染引起。
l鉴别诊断：PU/PD可能与肾功能不全、尿崩症、糖尿病（DM）、甲状腺机能亢进、肾上腺机能亢进（库兴式综合征Kushing’syndrome）、肾上腺机能减退（艾迪森式综合征Addison’syndrome）、子宫蓄脓、高钙血症（甲状旁腺疾病，副肿瘤综合征）、梗阻后利尿等有关。根据患猫的基本信息考虑，肾功能不全、糖尿病、甲亢为前三位考虑。最可能为肾功能不全（食欲下降）。
l考虑检查：血常规：评估血液状况。
生化检查：评估全身状况，尤其是肾指标。
腹部超声：评估肾脏形态，辅助肾病分期。
尿液检查（选做）：评估肾功能，辅助肾病分期。
血气（选做）：评估血液离子、酸碱状态，辅助诊断、治疗。
糖化血红蛋白检查（选做）：糖尿病诊断。
ACTH刺激试验、低剂量地塞米松抑制试验（选做）：库兴、艾迪森诊断。
甲状腺激素检查（选做）：甲亢诊断，猫常发甲亢，而犬常发甲减
耳道检查（选做）：耳分泌物镜检
（2）实验室及影像学检查：
l血常规：RBC、HGB↓，HCT处于正常范围底限，MCV、MCH、MCHC↓，RETIC处于正常范围，中等偏下。WBC轻度升高。
提示：非再生性大细胞性低色素性贫血，大红细胞可能使HCT假性升高。可能存在炎症。
l生化检查：ALT、TP、Glob↑，GLU、AMY、CRE、URE、P↑↑，K↓↓
提示：Glob↑可能与炎症有关，GLU↑↑提示患猫可能存在糖尿病，AMY、CRE、URE、P↑↑可能与肾脏功能下降有关。AMY升高除了可能与胰腺分泌有关，还与肾脏排泄功能有关。
l患猫过于敏感，未能进行超声检查。
4.诊断：
因缺乏进一步检查的信息，无法确诊。老年猫常发慢性肾功能不全（CKD），CKD通常引发氮质血症、高磷血症、低钾血症（肾脏排泄功能异常）、贫血（肾脏分泌EPO减少），因此患猫患有CKD的可能性较高。
lIRIS慢性肾病（CKD）诊断指南
（1）病史收集
基本信息：品种（猫易发）、年龄（老年动物易发）、用药史、毒物暴露史、饮食情况
临床症状：早期CKD可能没有症状；可能出现PU/PD、体重降低、食欲减退、精神沉郁、脱水、呕吐、口臭等。
（2）体格检查
早期CKD可能无明显异常；触诊肾脏异常（萎缩或凹凸不平）、体重降低（体况评分低）、脱水、黏膜苍白（贫血）、尿毒症性溃疡、高血压证据如视网膜出血脱落（肾性高血压，慢性肾病导致水钠潴留、肾素-血管紧张素系统活性升高、血管舒张物质形成减少等，引起血容量及外周血管阻力上升，造成高血压）
（3）生化
肌酐：早期CKD：在参考范围内持续升高
晚期CKD：肌酐持续升高
新型指标：SDMA（自学）
（4）尿常规
UPC尿蛋白肌酐比：早期CKD：持续性肾性蛋白尿，犬0.5，猫0.4
USG尿比重：晚期CKD：尿比重降低，犬1.，猫1.
（5）超声
早期CKD：肾脏影像异常
2诊断早期CKD具有生化、尿常规、影像学其中一种或多种情况即可
lIRIS肾病分级
传统依据稳定肌酐值进行分级，新的分级依据肌酐值及SDMA值进行分类（自学）
（1）一级：犬1.4（），猫1.6（）
（2）二级：犬1.4（）~2.0（），猫1.6（）~2.8（）
（3）三级：犬2.1（）~5.0（），猫2.9（）~5.0（）
（4）四级：犬5.0（），猫5.0（）
lIRIS分级治疗方案
（1）一级：寻找并治疗潜在疾病。治疗高血压（收缩压大于或已造成终末器官损伤时）。用处方食谱及药物控制蛋白尿。保证血磷低于4.6mg/dL，必要时使用肾脏处方粮+/-磷结合剂。谨慎使用可能具有肾毒性的药物。纠正肾前性及肾后性异常。始终提供清洁饮水。
（2）二级：增加使用肾脏处方粮。治疗猫的低钾血症。治疗代谢性酸中毒
（3）三级：增加保持血磷低于5.0mg/dL。治疗贫血（犬PCV25%，猫PCV20%）。治疗呕吐/食欲不振/恶心。考虑皮下和/或肠内补液来维持水合。在犬考虑使用骨化三醇治疗。
（4）四级：增加保持血磷低于6.0mg/dL。考虑放置食道饲管，方便营养/水合支持以及给药。
病例四
1.基本信息：
犬，雄性，Mixed，8岁
2.主诉：
约3个月前发现患犬食量增加，PU/PD。患犬体况下降，不爱活动，腹围增大。
3.检查：
（1）体格检查：
QAR。BCS：6/9。HR：90，RR：28。MMC：粉色。CRT1s。
患犬腹围增大，未有明显波动感。被毛稀疏，背部皮肤色素沉着。
l提示：被毛稀疏，皮肤色素沉着提示可能存在潜在的内分泌疾病，导致外在的皮肤表现（常见广泛对称性脱毛，皮肤色素沉着）。
l鉴别诊断：肾上腺机能亢进，糖尿病，肾功能不全，肾上腺机能减退等
l考虑检查：血常规：评估血液状况
生化检查：评估各项生化指标，提示可能的内分泌疾病
腹部超声（选做）：评估器官状态
激素检查（选做）：用于确诊可能的内分泌疾病
（2）实验室及影像学检查：
l血常规：未见明显异常。
l生化检查：AST、TBA、TG、CK↑，ALT、GGT、ALP、CHO↑↑。CRE↓
提示：TG、CHO升高提示脂血症，ALT、GGT、ALP、AST、TBA升高提示肝损伤及肝功异常。
l激素检查（ACTH刺激试验）：提示库兴式综合征
l腹部超声：肝脏增大，肝脏脂质沉积/糖原沉积/类固醇性肝病。胆囊内胆泥淤积。双侧肾上腺增大，回声不均。
4.诊断：
肾上腺皮质机能亢进，使用曲洛司坦进行治疗，定时监测调整用药剂量。
l犬肾上腺皮质机能亢进
2病因及临床症状：可分为垂体依赖性、肾上腺皮质依赖性及医源性。垂体依赖性肾上腺皮质机能亢进（PDH）是自发性肾上腺皮质机能亢进最常见的原因，约占80%~85%。其次是肾上腺皮质肿瘤（ATs），约占15%~20%。肾上腺皮质机能亢进一般发生于6岁或以上的犬（平均为10岁）。临床常见症状为PU/PD、多食、喘、腹部膨大、内分泌性脱毛、轻度肌肉无力和嗜睡，多数患犬只出现其中数个临床症状。
2检查及诊断：血清ALP和CHO浓度升高是可靠的标志，另外可能伴有应激性白细胞像、脂血症、高胆固醇血症。有时肾上腺皮质机能亢进会导致胰岛素抵抗并引发糖尿病，导致高血糖。另外可能诱发蛋白尿。确诊及确定病因需做垂体-肾上腺皮质轴试验，包括ACTH刺激试验、低剂量地塞米松抑制试验和V试验（地塞米松抑制试验和ACTH刺激试验结合试验）。ACTH刺激试验可区分医源性库兴，地塞米松抑制试验可诊断和区分PDH和AT。更准确的鉴别试验还有高剂量地塞米松抑制试验、基础血浆内源性ACTH浓度检测。是否需要做鉴别试验部分取决于腹部超声结果。
治疗及预后：曲洛司坦是3-β羟类固醇脱氢酶的竞争性抑制剂，在肾上腺内调节孕烯醇酮转化为黄体酮，总的作用是抑制可的松的生成。初次给予经验性剂量，开始治疗后定期进行ACTH刺激试验，根据结果调整用药剂量。同时应监测血清生化和电解质。副作用不常见，包括嗜睡、呕吐、电解质变化等。
病例五
1.基本信息：
犬，雌性，金毛，8岁，正常免疫，未驱虫。
2.主诉：
患犬近期精神不佳，食欲不振，腹围增大。外院检查发现患犬有腹腔积液，肝指标升高。抽取腹水后输液治疗，未见明显好转。转诊至本院。
3.检查：
（1）体格检查：
QAR。BCS：6/9。HR：80，RR：20。MMC：粉白，CRT：2s。
患犬腹围增大，触诊有明显波动感。
l提示：黏膜偏白可能存在贫血。腹围增大，有波动感可能存在腹水。
l鉴别诊断：腹腔积液可能由肝脏疾病导致。也可能存在其他内分泌疾病。
l考虑检查：血常规、生化检查、腹部超声
（2）实验室及影像学检查：
l血常规（三分类）：未见明显异常
l生化检查：ALT、AST、GGT、ALP、TBA、TBIL、脂肪酶↑↑，URE↓
提示：肝指标明显上升，提示存在肝损伤。总胆红素上升提示存在溶血或肝脏功能下降。胆汁酸上升提示肝功能障碍。
l腹部超声：腹膜腔内可见大量积液，抽取腹腔液为清亮黄色液体，抽取后腹膜腔微少量积液。肝脏广泛性回声不均，右侧肝叶呈团块样变化，肝门淋巴结增大。胆囊壁增厚。
提示：肿瘤（可能性大），不排除慢性肝炎、肝硬化，建议结合细胞学评估。
当腹腔或胸腔内存在较多量积液时，会对超声成像产生影响，一般抽取积液后复查超声。积液性质取决于所患疾病。尿腹时积液为黄色，怀疑时可测试其中的肌酐及尿素氮数值。胆囊破裂时积液为绿色，肝脾破裂时积液为血性。
超声发现腹腔肿物时，可尝试超声引导下细针抽吸做细胞学检查，获得提示性信息，再制定后续方案。在不方便进行穿刺，或肿物过大，压迫肝实质导致功能障碍，通过药物治疗不能解除的情况下，可考虑进行CT检查，探查肿物与周围组织关联及血供分布，确定是否有手术指征。如无手术指征，考虑开腹活检，同时开始药物治疗，或进行安宁治疗，生活质量无法维持时安乐。如有手术指征，考虑手术摘除并送病理学检查，根据病理学检查结果制定后续方案。
l体腔液检查：浅黄色清亮液体，为漏出液，鉴别诊断为系统高压、早期心功能不全、肝功能不全、门静脉短路等。
l细胞学检查：超声引导下穿刺肝脏团块进行细胞学检查，疑似恶性肿瘤。
3.诊断：
患犬转诊至肿瘤内科进行进一步检查及治疗。
病例六
1.基本信息：
犬，雄性，贵宾，7岁，正常免疫，未驱虫。
2.主诉：
患犬近期精神不振，食欲不佳。口色苍白，外院检查提示患犬重度贫血。
3.检查：
（1）体格检查：
QAR。BCS：5/9。HR：。RR：38。MMC：白，CRT2s。
患犬牙结石严重。
l提示：患犬可能存在贫血。
l鉴别诊断：肠道寄生虫感染，巴贝斯虫感染（患犬未驱虫。巴贝斯虫由蜱虫传播，北京存在感染病例）。免疫介导性溶血。免疫介导性血小板减少症。
l考虑检查：血常规：探查是否有贫血。
生化检查：评估各项生化指标。
腹部超声（选做）：评估腹腔器官
尿液检查（选做）：探查是否出现血尿或血红蛋白尿
血液寄生虫检测（选做）：怀疑血液原虫病时，可选择血涂片镜检、自体凝集试验、血清抗体检查或PCR检测。
粪便检查（选做）：探查是否存在肠道寄生虫
（2）实验室及影像学检查：
l血常规：RBC、HCT、HGB↓，HCT=19.3%，MCV、MCH↑，MCHC↓，RETIC↑。WBC↑↑，NEU↑，MONO↑。PLT↓。
血涂片：多染红细胞(++)，球形红细胞(++)，nRBC：80个/WBC，WBC中毒性变化，杆状中性粒细胞7%。PLT：4~6个/油镜视野，自体凝集阳性。
提示：重度贫血，大细胞低色素性再生性贫血，外周血出现有核红细胞（nRBC）表示骨髓中红细胞系增生明显活跃。血中出现有核红细胞时对白细胞数进行校正，校正后仍处于升高状态，且白细胞呈现中毒性变化，外周血中出现幼稚的白细胞，说明存在较强的炎症反应。球形红细胞、自体凝集及血小板减少均提示免疫介导性溶血。
l生化：TP、Glob、ALT、ALP、TBIL、脂肪酶↑，CRE↓。
提示：存在炎症反应。可能存在轻微的肝损伤及溶血。
l尿液检查：棕色尿，潜血(+++)，蛋白(+++)，尿胆红素(+++)，胆红素结晶。
提示：存在溶血。
l超声：肝脏增大，胆囊内少量胆泥/胆盐结晶，前列腺增生。
提示：肝脏可能存在异常。
3.诊断：
免疫介导性溶血合并免疫介导性血小板减少，诱发因素不明。
免疫介导性溶血通常与免疫介导性血小板减少一同出现，而免疫介导性血小板减少可单独出现。
对症治疗可使用免疫抑制类药物，如糖皮质激素（泼尼松等），免疫抑制剂（环孢素，环磷酰胺，硫唑嘌呤等），定期复查血常规，逐步降低剂量。某些病例可能需要终生服用药物。
参考文献：
Mrcvs,J.M.B.D.,Firocoxib.CompanionAnimal,.14(3):p.47-49.
夏兆飞,小动物内科学.:中国农业大学出版社.
雷巴尔与A.H,犬猫血液学手册.:中国农业大学出版社.
周桂兰,犬猫疾病实验室检验与诊断手册.:中国农业出版社.
文字：陈霓
编辑：李旭正
