王宗道正确认识高血压指南，血压管理仍
年7月7日～8日，“超级观点，共领前沿”——中青年讲者培训项目分别在广州市、杭州市和上海市成功举行。会议分别由医院吴平生教授、医院冯颖青教授、医院朱建华教授、医院李勇教授等主持，台湾大学医学院王宗道教授就“近来更新的高血压指南对临床实践的影响”发表精彩演讲，引发在场医生的热烈讨论。《门诊》杂志谨撷取部分会议精华内容，与您共享。
/90mmHg还是/80mmHg？
——从各指南看高血压的诊断
中青年讲者培训项目
在高血压定义方面，美国与欧洲指南主要根据治疗策略而进行相对调整，如AHA高血压指南将高血压目标定义为/80mmHg，而传统的BP/90mmHg则作为2期高血压诊断标准。这一目标是否适用于所有患者尤其是无临床CVD风险且10年ASCVD风险10%的低风险患者仍存在一定争议。ESC/ESH高血压指南仍采取/90mmHg的目标值，而且引入“范围”概念，但对于高龄等高风险患者，欧洲指南却将降压目标“放松”至～/70～80mmHg，值得思考。台湾高血压指南对初级预防维持BP/90mmHg的目标，≥75岁患者定义为诊室血压/90mmHg或无人值守的自动化诊室测量血压（AOBP）/NAmmHg，且定义～mmHg为1期高血压，～mmHg为2期高血压，≥mmHg为3期高血压。
在血压测量方面，对SPRINT研究的争议在于有人或无人状态下的血压测量是否存在误差。SPRINT研究虽对外宣称是无人干扰的自动血压测量（AOBP），但实际上是约有1/3的血压测量是有人的，而且结果中血压降低的获益与血压测量时是否有人并无相关。也有研究表示，有人或无人的血压测量实际上差别是很小的，一般在2mmHg之内。ESC/ESH指南提出了诊室血压正确的测量方法，即量三次，每次隔1～2min，如果前两次相差10mmHg，务必测量第三次血压，且取较低的两次血压平均值；使用校正过的电子血压计；患者测量血压时应处于休息的安静状态。
在风险评估方面，年发表于Lancet上的一项研究证实降压的获益与基线血压并无绝对相关，而与心血管事件风险相关。风险越高，同样幅度的血压降低可减少更多的心血管事件，但这仅存在于每年风险2%的患者中，低风险患者是否存在如此规律尚不清楚。如何通过风险评估进行高血压分层？ESC/ESH指南提出了一个很好的概念，即“分期”，如3期高血压包括已有心血管疾病、CKD≥4或糖尿病合并靶器官损伤等，2期高血压包括CKD3期、糖尿病不伴靶器官损伤或高血压合并靶器官损伤，其他危险因素则定义为1期高血压，这有利于根据患者风险制定不同的治疗策略。当然，欧洲高血压指南也有不足之处，如正常高值血压患者，尽管分期较高，却并没有积极治疗的推荐。
积极还是宽松？
——各高血压指南治疗策略解析
中青年讲者培训项目
在血压管理方面，AHA指南采取积极的策略，如BP/80mmHg，需每年测量一次血压；BP-/80mmHg，推荐3～6个月测量一次血压；而血压治疗则建议一个月达标（Figure1）。与之相比，ESC/ESH指南则略显保守，如BP/80mmHg的患者推荐5年测量一次血压；BP～/80～84mmHg推荐三年测量一次血压；BP～/85～89mmHg推荐一年测量一次血压；BP/90mmHg的患者治疗则要求三个月达标，生活方式调控则3～6个月观察。台湾高血压指南与美国指南较为接近，均采取较为积极的管理策略，如BP/80mmHg建议每年测量血压，高血压治疗推荐一个月达标，生活方式调节则需3～6个月观察。需要指出的是，一个月达标与三个月达标需根据药效完全发挥的时间来决定，荟萃分析显示，降压药物在第一周发挥50%，第二周发挥80%，第四周发挥%，因此从药理学层面讲，一个月内未达标者，应调整治疗策略。考虑到血压升高的风险及早期达标的期望，一个月达标更为稳妥。
Figure1
AHA高血压指南管理推荐
在降压目标方面，治疗目标的设立应考虑以下几个因素。首先，评估患者风险。调控血压有利于心血管风险降低，而此获益与年龄无关。一项纳入四项研究的荟萃分析（76%为亚洲人，年龄65岁）证实，SBPmmHg比SBPmmHg的患者心血管获益更大。SPRINT研究中患者血压降至/69mmHg，死亡率减少25%左右，年长患者获益更多，这与欧洲指南老年患者/70～80mmHg的目标推荐相矛盾，因此欧洲指南虽根据危险因素设立了高血压分期，但其治疗目标并未设立分期，而是以年龄决定目标范围的因子，而且高龄患者这一危险群体降压目标较为宽松，因此临床实践中该目标范围的应用值得深思。其次，J型曲线的阈值。J型曲线可能是过度降压而造成风险较高，也有可能是本来血压较低的患者本身存在较高的风险。年发表于Circulation上的一篇文章表示，在SPRINT研究和ACCORD研究中，mmHg曲线与mmHg曲线的最低点并不重合，提示J型曲线多是患者本身因素而与降压无关（Figure2）。年发表于BMJ上的一项研究，纳入例平均年龄92岁的患者，其血压分布与3～5年后的死亡率均有J型曲线，而且最低点在～mmHg，而心血管死亡随血压降低而降低，提示非心血管死亡增加。因此J型曲线最低点的判断需要个体化，而J型曲线也不能作为目标范围制定的主要依据。第三，BP目标。一般情况下，血压降低越多，临床获益越显著，但过度降压也可能增加心血管事件风险。因此，降压目标应设立在风险还未出现的转折点。当基础风险较低时，转折点出现较早，目标值的设立也应相对保守。而美国指南中/80mmHg的目标值较为单一，对于低风险患者缺乏有力证据。综上所述，将分级和分期综合考量，得到/90mmHg和/80mmHg的目标推荐（Figure3）。
Figure2
SPRINT研究和ACCORD研究的J型曲线
Figure3
理想的目标推荐
在药物选择方面，调查发现亚洲患者中RAAS抑制剂使用较多，这可能与发病机制有关。亚洲患者血压或代谢疾病有两大特色，即胰岛素抵抗和盐敏感。从人种学上讲，亚洲人是从非洲大陆迁徙而来，秉承适者生存的自然规律，携带了某些困苦条件下耐受无糖、无盐的存活基因，但在富裕社会易发展成慢病。有研究显示，代谢综合征患者盐敏感比较明显，这可能与RAAS活化相关，因此RAAS抑制剂对于糖尿病、盐敏感性高血压等均有一定作用。年发表于Hypertension上的一项针对盐敏感患者的研究，比较ARB和ARNI的使用情况，发现ARB和ARNI都可降低血压，尤其是夜间血压，可能是由于盐敏感性高血压多是非杓型血压。此外，CAMELOT-IVUS研究显示血压的降低可缩小斑块体积（BPmmHg可以改善斑块）。同时，OLIVUS研究发现血压接近的状况下，奥美沙坦可使斑块体积减少0.7%（他汀类药物可减少斑块体积1%左右），除此之外，奥美沙坦不仅可以24h平稳降压，而且最后4小时降压最明显，是临床优选的RAAS抑制剂。
高血压管理当遵循个体化原则
中青年讲者培训项目
根据高血压合并靶器官损害（HMOD）引导的策略，观察心电图LVH（或QRS）六个月以上是否改善以及蛋白尿三个月以内改善情况。如果患者血压进入达标范围而靶器官损害未改善，则视作血压未达标。蛋白尿一般可降低30%，奥美沙坦可使其降低50%甚至是70%。实践证明，奥美沙坦可改善左心室肥厚，有效降低蛋白尿，对靶器官保护具有重要作用。
小 结
中青年讲者培训项目
为了获得最佳的诊室或家庭血压，推荐使用经过校正的电子血压计在安静状态下进行三次测量（最低的2个读数取平均数）；高血压分期是心血管风险的全方位指标，应作为构建高血压管理方案的经济效益指标；欧洲指南提出范围的概念，范围的下限（J型曲线的最低点）远低于/70mmHg，且与个体化相关；AHA指南是积极的，更适合3期高血压患者，而ESC/ESH指南更适合1期高血压患者，当然台湾高血压指南较为全面；高血压引起的靶器官损伤是可逆的，因此HMOD引导策略是个体化高血压管理的本质。
《门诊》杂志现场专访
中青年讲者培训项目
会后，《门诊》杂志特邀王宗道教授就“各高血压指南对临床实践的影响”作深入访谈，以飨读者。
《门诊》：请你谈一下风险较低且无靶器官损害的患者是否可以耐受更低（如/80mmHg）的血压？
王宗道教授：风险较低且没有靶器官损害的患者，我认为可以降至/90mmHg，主要是从社会经济效益的角度考虑，而且血压降太低的相关证据不充足，同时也可以避免药物不适应带来的长期风险。从高血压治疗的角度来预防心血管事件意味着高血压的治疗只是预防，过度降压反而会引起事件的发生，如体位性低血压引起的摔倒、骨折等，则会得不偿失。血压管理应在安全性前提下实现最大获益，避免医源性损害的发生。
《门诊》：ESC/ESH高血压指南推荐积极的联合降压策略，对此您是如何看待的？如前所述，RAAS抑制剂在亚洲人群中应用较多，您认为ARB（如奥美沙坦）在血压管理中有何地位？
王宗道教授：ESC/ESH高血压指南虽然治疗目标保守，但治疗策略较为积极，推荐起始使用SPC，这或许是有一定依据的。年发表于Hypertension上的一项研究发现，患者自由联合用药一年后换用相同成分比例的SPC，发现整体依从性由原来的四成可提高至七成，其中，对于原来依从性较低的患者，换用SPC可使依从性从20%提升至64%；但对于原来依从性较高的患者，换用SPC后依从性反而会下降（由95%降至82%）。这说明SPC虽然在一定程度上可改善患者依从性，但SPC也存在一定局限性，不适合所有患者，尤其是某时段血压增高的患者。依从性可通过减少药物颗粒数来获得提高，而强效降压药（如奥美沙坦）也有助于减少药物颗粒数从而提高依从性。研究证实，奥美沙坦等强效ARB对24h血压尤其是清晨和夜间血压控制非常有效，甚至可以减少斑块，在台湾有很高的使用率。因此临床医师应根据患者个体化情况（即早上和睡前的家庭自测血压）进行药物的选择，如奥美沙坦联合氨氯地平等。
王宗道
台湾大学医学院
教授主任医师
现任台湾大学医学医院心脏内科主任医师，台湾大学联发科技创新医电研发中心副主任，欧洲心脏学院院士(FESC)，台湾高血压学会主席(理事长)，、、台湾高血压指南撰稿委员，担任亚洲盐敏感高血压跨国临床试验全球总主持人，发表超过篇SCI-indexed国际学术论文，盆腔动脉介入治疗(pelvicarteryintervention)的开创者。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方北京中科白殿疯医院在哪北京治白癜风的地
