乡村必考讲义常见病与多发病心血管系
备考技巧
无论泵血功能减弱还是充盈功能受损最终导致心力衰竭的核心是心排血量减少。心衰病因三方面：收缩力+后负荷+前负荷。后负荷是指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷，又称压力负荷。前负荷是指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，又称容量负荷。掌握心衰的表现，看懂循环图是关键。心衰症状三表现：左心衰+右心衰+全心衰；左心衰特征为肺循环淤血，表现多在肺部，如进行性加重的呼吸困难、双肺底湿啰音、咳嗽、咳痰（急性如重期出现咳粉红色泡沫痰）；右心衰特征为体循环淤血，表现多在全身，如颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、胸腹水、下肢或腰骶部水肿。LVEF即左心射血分数，指心脏收缩期与舒张期的比值，一般50%以上属于正常范围。心衰治疗：利尿、强心、扩管。注意：心衰转诊三指标：不稳+恶化+副作用。总结：心衰病因三方面+心衰症状三表现+心衰诊断三步走+心衰治疗三板斧+心衰改善三剑客+心衰转诊三指标。
考点一、概述
心衰定义
心肌病变和心脏负荷过重等原因导致心肌结构和功能变化，最终致使心室泵血或充盈功能低下的临床综合征
慢性心衰
是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿
常见病因
心肌收缩力减弱：心肌梗死（最常见）、心肌炎、心肌病等
心脏前负荷增加：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、室间隔缺损等
心脏后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压等
诱因
1.感染：呼吸道感染最常见；2.心律失常：快速性心律失常（心房颤动等）；3.治疗不当：如突然停药、应用抑制心肌收缩力药物或引起水钠潴留药物等；4.甲状腺功能亢进、严重贫血等；5.过度运动；6.肺栓塞
考点二、心力衰竭临床分级和分期
1.纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级
Ⅰ级
体力活动不受限，日常活动无心力衰竭症状
Ⅱ级
体力活动轻度受限，日常活动出现呼吸困难、乏力等心力衰竭症状
Ⅲ级
体力活动明显受限，低于日常活动即出现上述心力衰竭症状
Ⅳ级
体力活动完全受限，休息时出现心力衰竭症状
2.临床分期
A期
指心力衰竭的高危人群，但尚无心力衰竭症状
B期
已发展为结构性心脏病，但没有心力衰竭的症状和体征
C期
指既往或目前存在心力衰竭症状伴结构性心脏病
D期
包括难治性心力衰竭，经强化药物治疗后，休息时仍有症状
考点三、临床表现
左心衰（肺循环淤血）
症状
程度不同的呼吸困难：劳力性呼吸困难最早，阵发夜间呼吸困难、端坐呼吸最严重
体征
咳嗽、咳痰、咯血：白色浆液性泡沫状痰为其特点，严重时可咳粉红色泡沫痰
心脏体征：心脏扩大、S2亢进、舒张期奔马律
肺部体征：双肺底湿啰音
右心衰（体循环淤血）
症状
腹胀、食欲缺乏、恶心、体重增加等
体征
颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、双下肢或腰骶部凹陷性水肿、胸腔积液及腹腔积液等
全心衰
左心衰和右心衰同时存在
考点四、诊断与治疗
诊断
1.依据症状、体征及检查诊断心力衰竭。
2.明确心力衰竭的病因及此次加重的诱因。
3.评价心力衰竭严重程度：NYHA分级和心力衰竭的分期。
治疗原则
1.去除诱因、限制水钠摄入、监测体重及出入量。控制心衰的原发病。
2.药物治疗
（1）改善症状的药物
利尿剂
适应证
有呼吸困难和水钠潴留的心力衰竭患者
用法
小量开始，逐渐加量，最小有效剂量长期维持
副作用
电解质紊乱（低钾多见）、低血压、肾损害等
强心剂（洋地黄）
适应证
有症状且LVEF≤45%；也可用于心力衰竭伴有快速心室率的房颤
剂型
口服药物：地高辛；静脉药物：西地兰
用法
地高辛常规用量为0.～0.25mgQd，70岁以上、低体重或肾功能下降患者应减量使用。应定期检测电解质（重点监测钾离子）及地高辛血药浓度
中毒
室性期前收缩二联律最常见、食欲减退、恶心、呕吐、黄绿视
扩管剂（硝酸酯类）
作用
扩张血管，改善心衰症状
副作用
低血压、头痛
（2）改善预后药物
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
用法
小剂量起始，逐渐加量并长期使用
禁忌证
妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄及严重肾功能不全患者
β受体阻断剂
用法
小剂量起始，逐渐加量并长期使用
禁忌证
哮喘、Ⅱ度以上房室传导阻滞
醛固酮受体拮抗剂
适应证
使用ACEI、β受体拮抗剂治疗后控制不佳
禁忌证
高钾血症、严重肾功能不全
考点五、转诊指征
1.慢性心力衰竭急性加重，生命体征不稳定的患者均有转诊指征。
2.规律药物治疗的情况下病情出现进行性恶化、药物疗效不佳医院就诊。
3.出现严重药物副作用，如肾功能恶化、高钾血症、洋地黄中毒等情况需要转诊。
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