心血管系统三
圆梦谷
圆您医师梦
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高血压
注：80%分数出自治疗、
1、定义：未剧烈运动未用药2次或两次以上非同日血压的平均值、
2、原发性高血压：无病因、
3、继发性高血压：继发于其他基础疾病、高血压只是临床表现
一、诊断：正常人理想血压：/80mmHg、大于等于/90可诊断高血压，（只要一个数值达到即可诊断）
注：只要收缩压大于等于或者舒张压大于等于90均可诊断高血压
二、分度与分级：根据血压增高的程度进行血压的分度与分级
收缩压
舒张压
1级：轻度高血压
-
90-99
2级：中度高血压
-
-
3级：重度高血压
≥
≥
单纯收缩期高血压
收缩压≥，舒张期血压正常＜90、老年人常见、机制：大动脉弹性减退导致
注：每增加一级收缩压+20、舒张压+10
三、临床表现分型
1、恶性高血压：
（1）定义：舒张压持续≥mmHg（3级），眼底视乳头水肿+典型肾脏小动脉损害（肾小动脉纤维束样坏死）
（2）题眼：“视乳头水肿”，只要题目出现“视乳头水肿”可直接诊断“恶性高血压”
注：恶性高血压最主要最突出损伤：“肾脏”（与普通高血压最主要的鉴别、普通高血压无肾脏损害）
2、高血压脑病：
（1）定义：既往有头痛、头晕（有既往史）突然出现血压增高+神志不清（神志改变）
（2）题眼：神志不清、昏迷、神志改变
3、高血压危象（急性型高血压）
（1）定义：血压突然升高，出现头痛+视物模糊直接诊断高血压危象或急进型高血压（既往血压正常）
（2）题眼：视物模糊
四、高血压分期
1、I期：无心、脑、肾的损害
2、II期：左心肥厚、视网膜炎动脉狭窄、蛋白尿
3、III期：心衰、视网膜渗出出血、肾衰竭
五、高血压的分层：根据有无危险因素分层
1、高血压的危险因素：六大危险因素
（1）遗传因素、遗传家族史
（2）年龄：男性、大于55岁，女性、大于65岁（“年龄”可做为“独立因素”）
（3）二高：①糖尿病：微血管病变、累积微血管、易造成血压升高、②高血脂：胆固醇大于5.7
（4）有心脑血管疾病家族病史
（5）肥胖
（7）吸烟：尼古丁刺激心脑血管收缩导致血压升高
记忆：家里老人肥胖抽烟有三高
2、高血压分层
1级/90
2级/
3级/
0（无危险因素）
低
中
高
1-2（1-2个危险因素）
中
中
极高
≥3（大于等于3个危险因素）
高
高
极高
并发症
极高
极高
极高
注：比大小、看到1就是低，看到2就是中，看到3就是高
3级出现危险因素或并发症均为很高危
高血压患者只要出现糖尿病心脑肾疾病一定为很高危
例如：男72岁吸烟20年血压/诊断高血压2级、中危
女72岁糖尿病病史10年血压/诊断高血压3级、极高危
六、鉴别诊断
注：原发性高血压：高血压病变在前、其他器官病变在后
高血压导致肾损害：高血压肾病
高血压导致左心室肥厚：高血压性心脏病、也称为高心病
1、肾实质性高血压：肾脏病变（肾损害）出现在前、高血压症状出现在后
2、肾血管性高血压：
（1）病因：肾动脉狭窄引起高血压、主要见于大动脉炎导致
（2）特点：听诊：上腹部可听到：连续高调的血管杂音
3、原发性醛固酮增多症
（1）醛固酮作用：保钠保水排钾、
（2）临床表现：高血压低血钾
（3）特点：一高（醛固酮增高）一低（肾素低）一正常（皮质醇正常）
4、嗜铬细胞瘤（阵发性高血压）
（1）机制：嗜铬细胞瘤可间断释放儿茶酚，儿茶酚胺由“肾上腺素”、“去甲肾上腺素”组成，肾上腺素可升高血压导致血压阵发性升高
（2）典型表现：阵发性高血压
5、主动脉夹层：双上肢血压不等
6、主动脉缩窄：上下肢血压不等为
注：以上均为继发性高血压、继发性高血压最常见为慢性肾病导致
1别熬夜，就算你睡得再晚，
喜欢的人也不会找你。
七、治疗
1、血压控制范围目标：
（1）一般患者、心衰患者：/90mmHg
（2）糖尿病、肾病：/80mmHg
注：肾病患者：24小时蛋白尿小于1g，控制在/75mmHg、24小时蛋白尿大于1g，控制在/80mmHg
记忆：大25、75小38
（3）老人收缩期高血压控制：收缩压：-mmHg、舒张压小于90mmHg、不能低于65-70mmHg
注：14、15小90、65、70老年人
2、生理学：
（1）血压形成的机制：血压为左心室射入主动脉的压力、
（2）导致高血压的主要原因：
①心率快：左心室心肌射血力量、心肌射血力量越强、频率越快血压越高（减慢心率）
②血容量增多：血容量越多血压越高、（降低血容量：利尿剂缓解）
③血管壁的弹性阻力：弹性阻力越大血压越高、血管收缩（血管紧张：血管紧张素转化酶抑制剂ACEI、大量钙离子导致弹性阻力增大：钙离子拮抗剂）
八、药物治疗
一、利尿剂（减少血容量）注：看血钾
1、作用：排水、排钠
2、适应症：有水肿高血压、老年收缩期高血压、钾离子异常、
3、药物选择及副作用（利尿剂均易导致电解质紊乱）
（1）氢氯噻嗪：排钾利尿剂、易导致高尿酸血症、禁用于痛风病人，低钾、
（2）呋塞米：排钾利尿剂、禁用低钾
（3）螺内酯：保钾利尿剂、禁用高钾
注：氢氯噻嗪、呋塞米为排钾利尿剂（禁用：低血钾）、螺内酯保钾利尿剂（禁用：高血钾）
糖尿病患者一般不用利尿剂、影响糖代谢
二、β受体阻滞剂（XX洛尔、作用左心室、降低左室心肌收缩力、减慢心率）注：看心率
1、作用：作用于左心室、减慢心率、减少射血量、减轻心肌耗氧量
2、适应症：心率快高血压首选（最主要）、陈旧性心梗（心梗二级预防）、稳定性心绞痛
注：最好的适应症：高血压+心率快
高血压合并“陈旧性心梗”的首选药物，可作为心绞痛的第二选择
3、禁忌症：心动过缓、房室传导阻滞、急性心衰（起效慢）、哮喘患者禁用（哮喘使用β受体激动剂）、变异性心绞痛（绝对禁用、加重病情）、糖尿病（影响糖代谢）
三、血管紧张素转化酶抑制剂ACEI（XX普利、降低血管弹性阻力、逆转心室重构、改善胰岛素抵抗、逆转蛋白尿）
1、作用：作用血管、使血管弹性阻力降低
2、适应症：慢性心衰（逆转心肌肥厚、逆转心室重构）、糖尿病（降低改善胰岛素抵抗）、肾病（逆转蛋白尿）、
注：高血压+心衰/肾病/糖尿病/急性心梗的首选：ACEI
3、禁忌症：低血压、高血钾、二尖瓣/肾动脉狭窄、孕妇、血肌酐＞umol/L（相当于3mg/dL）绝对禁用
四、钙离子拮抗剂CCB（血管壁存在大量钙离子导致弹性阻力增大）
1、原理：作用于血管钙离子、使血管弹性阻力降低
2、分类：
（1）二氢吡啶类：XX地平、（首选）
（2）非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓（易出现肝坏死）、不用于降血压的治疗
3、适应症：（高血压患者使用二氢吡啶类：XX地平）
①首选：A、冠心病心绞痛、B、变异性心绞痛、C、心率缓慢+高血压，机制：二氢吡啶类的副作用为：通过反射性引起心率增快，
③次选：
A、老年收缩期高血压可用（首选利尿剂、CCB为次选）、
B、糖尿病合并高血压可用（首选ACEI、CCB为次选）、
C、心绞痛合并高血压可以（首选β受体阻滞剂、CCB为次选）
注：同β受体阻滞剂，非二氢吡啶类：抑制心肌、负心肌肉作用、心动过缓、病窦、房室传导阻滞禁用，不作为首选用药
五、高血压急症：首选硝普钠、高血压出现短期内血压骤然升高
做题技巧：第四、五步不做考试重点
第一步：看血钾、血钾异常必选：利尿剂、
第二步：看心率、
1、心率快：β受体阻滞剂（XX洛尔）、
2、心率慢：钙离子通道阻滞剂二氢吡啶类（XX地平）、次选ACEI（XX普利）
第三步：看血糖、蛋白尿、血糖升高蛋白尿：ACEI（XX普利）
第四步：看心绞痛、
1、稳定性心绞痛：首选：β受体阻滞剂（XX洛尔）、次选：钙离子通道阻滞剂二氢吡啶类（XX地平）、
2、不稳定性心绞痛：钙离子通道阻滞剂二氢吡啶类（XX地平）CCB
第五步：看心梗病史、
1、急性心梗：ACEI（XX普利）、
2、陈旧性心梗：β受体阻滞剂（XX洛尔）
第六步：看年龄、老人收缩期高血压：首选利尿剂、次选：钙离子通道阻滞剂二氢吡啶类（XX地平）CCB
第七步：看有无高血压急诊：硝普钠（有）
注：药物与适应症
一、β受体阻滞剂
1、高血压+心率快=β受体阻滞剂（首选，XX洛尔、心率慢绝对禁用）
2、高血压+心肌梗死病史（陈旧性心梗）=β受体阻滞剂
3、高血压+慢性心衰次选
4、高血压+心绞痛次选
注：2首选、2次选
二、CCB钙离子通道阻滞剂
1、高血压+心率慢=CCB钙离子拮抗剂二氢吡啶类（首选，XX地平）
2、高血压+冠心病心绞痛/变异型心绞痛/外周血管病=CCB二氢吡啶类（首选）
3、高血压+老年收缩期高血压可用“次选”（首选利尿剂、CCB为次选）、
4、高血压+糖尿病可用“次选”
5、高血压+心率慢绝对禁用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类
注：4首选、2次选
三、ACEI类：高血压+急性心梗/慢性心衰/糖尿病/肾病/左室肥大=ACEI（首选）
四、高血压急症首选：硝普钠
歌诀：老人心衰利尿：老年人高血压伴心衰用利尿剂。
率快绞痛洛尔：心率快，心绞痛的用洛尔（β受体阻滞剂）
二能预防心梗：β受体阻滞剂预防二级心梗。
糖尿外周变心：糖尿病，外周血管疾病，变异性心绞痛
老年喝酒加盐：老年人，喝酒的，吃盐多的。
冠心改道（钙道）喝粥：冠心病的，都用钙通道阻滞剂，他还能预防动脉粥样硬化。
心衰心梗糖肾：心衰的人，心梗的人，糖尿病合并肾病，
肥胖比较紧张：肥胖的人，用血管紧张素；
孕妇高钾肾窄：孕妇，高甲的，肾动脉狭窄；
别紧张甲基来：别用血管紧张素用甲基多巴；
注：改善血压的方法：（1）改变生活行为：减轻体重、BMI体重指数＜25（BMI=体重/身高2）以下、（2）控制食盐：食盐＜6g/日（3）饮酒不超过50g（4）膳食脂肪控制小于25%以下
2
回过头来想想，
有些事情其实不一定要弄得清清楚楚，
糊里糊涂或许是一种更为惬意的状态。
冠心病
概论
一、解剖学：
1、左心室发出连接主动脉，冠状动脉分为：左右两支，
2、右支为右冠状动脉流至右心房、右房存在自律性最高的窦房结、当右支堵塞导致窦房结缺血、引起窦房结缓慢发生房室传导阻滞，故有右冠脉堵塞导致缓慢性心率失常
3、左支为左冠状动脉流至左心房、心室，左冠状动脉主干向下走形分为左回旋支（左心房）与左前降支（左心室、最易出现堵塞）
4、左冠状动脉堵塞导致快速室性心律失常，最常见为室早，最终因室颤死亡、
5、左侧心肌供血减少出现心绞痛、完全堵塞为心肌梗死
注：狭窄程度25一级、
二、定义：心脏冠状动脉粥样硬化、发病与冠状动脉内皮细胞损伤有关
三、特点
1、右冠状动脉：支配右房、引起缓慢性心率失常、最常见为：房室传导阻滞
2、左冠状动脉：支配左心、引起快速性心率失常、最常见：室早，最终因室颤死亡
3、最易受累血管为：左前降支，支配左室前壁、累积左心室
4、右冠脉堵塞：导致右冠脉缺血绝对禁忌：利尿剂、扩血管药物治疗、只能补充血容量
四、冠心病的危险因素（同高血压危险因素）：1、肥胖、高体重、2、吸烟、3、年龄高、4、高血压5、高血糖6、高血脂（最重要）7、男性
注：1、与饮酒无关、危险因素中最重要为：高血脂
2、高血脂分类：
高胆固醇血症：TC＞5.18、首选治疗：他汀类、主要降低胆固醇（70%）、其次降低甘油三酯
高甘油三酯：TG＞1.7、首选治疗：贝特类主要降低甘油三酯（70%）、其次降低胆固醇
低密度值蛋白（LDL）＜3.37（正常值）
高密度脂蛋白（HDL)：＞1.04（正常值）、全身的脂肪、胆固醇运送至肝脏分解、越高越好
口诀：加油（甘油三酯）通（T）过（G）要点气（1.7）、
肝胆（胆固醇）同（T）窗（C）扶一把（5.18）
五、冠心病分类：
1、根据临床症状分类：心绞痛、心肌梗死、隐匿性冠心病、缺血性心肌病、猝死
2、根据快慢分类：
（1）急性冠状动脉综合征：不稳定心绞痛、ST段抬高与非ST段抬高性心绞痛
（2）慢性冠状动脉综合征：稳定性心绞痛、缺血性心肌病（心肌出现纤维化、心梗患者心肌坏死6-8周后）、隐匿性冠心病
3
很多的烦恼源于不够狠心。
做什么都要顾及别人的感受，
你总顾及别人，那谁来顾及你。
心绞痛（定义：冠状动脉粥样硬化导致冠脉狭窄痉挛引起胸痛）
一、心绞痛的分类
1、劳力性心绞痛：
（1）初发劳力性心绞痛：发病小于2月之内（不稳定）
（2）稳定劳力性心绞痛：发病大于2个月（稳定）
（3）恶化劳力性心绞痛：症状越来越重、发作次数越来越平凡、（不稳定）
2、自发性心绞痛
（1）变异性心绞痛：
①发病原因：冠脉痉挛导致、
②典型心电图ECG表现：ST段一过性抬高、
③首选治疗药物：CCB二氢吡啶类、绝对禁用：β受体阻滞剂（竞争性抑制α受体加重心绞痛）（不稳定）
（2）卧位心绞痛：清晨平卧出现心绞痛症状、体位改变后（起床后）症状缓解
3、梗死后心绞痛：梗死肌钙蛋白增高、梗死后心绞痛肌钙蛋白不高
注：除稳定性心绞痛外（发病大于2个月）、其余都为不稳定性心绞痛
稳定性心绞痛抗凝：阿司匹林、可行心电图运动负荷试验（运动平板试验）、硝酸甘油有效
不稳定性心绞痛抗凝：肝素（唯一）、禁忌心电图运动负荷试验（运动平板试验）、硝酸甘油缓解不明显
二、临床表现
1、最早、最突出症状：胸体中上段、胸骨后疼痛、可向左肩部、左臂放射
2、疼痛特点：压榨样疼痛、持续时间3-5分钟，一般小于15分钟、
3、休息或舌下含化硝酸甘油可明显缓解（鉴别心肌梗死）
三、实验室检查：
1、心电图ECG：最常用首选检查、典型特点：ST段压低≥0.1mv
注：变异性心绞痛为冠脉痉挛导致、典型心电图ECG表现：ST段一过性抬高、首选治疗药物：CCB二氢吡啶类、绝对禁用：β受体阻滞剂（竞争性抑制α受体加重心绞痛）
2、心电图负荷试验（运动平板试验）：只能用于稳定性心绞痛、为心绞痛非创伤检查方法（心电图正常时选用）
注：只能用于稳定期心绞痛
3、冠状动脉造影：确诊心绞痛的金标准，冠脉堵塞大于50%有意义
四、治疗
1、发作期首选：硝酸甘油、舌下含化0.3-0.6mg、可立即缓解
2、稳定期心绞痛：
（1）β受体阻滞剂：XX洛尔、机制：减慢心率、减轻心肌收缩力、减轻心肌耗氧量、改善预后
（2）硝酸酯类：消心痛、机制：减轻心脏前后负荷、降低心肌耗氧量
注：β受体阻滞剂与硝酸酯类和用减轻心肌耗氧量、减轻直立性低血压
（2）钙通道阻滞剂：XX地平、机制：扩张冠脉、解除痉挛
（3）抗凝治疗：
①稳定期：阿司匹林：中央斑块稳定、减少血栓形成几率、预防血栓形成
②不稳定期：肝素
3、手术治疗：冠脉成形术（PTCA）：支架、冠脉搭桥术（CABG）
4
开玩笑的目的是为了彼此好笑，
而不是玩弄对方。
急性心肌梗死
区别：心绞痛：硝酸甘油缓解、压榨样疼痛、时间：最多半小时
心肌梗死：硝酸甘油不能缓解、梗死：压榨样疼痛、濒死感，疼痛：数小时
一、病因：不稳定性粥样斑块形成血栓、导致冠状动脉堵塞、引起心肌缺血缺氧、
二、临床表现：
1、最早最突出出现：胸痛、濒死感疼痛、特点：持续一小时或数小时、向左侧放射
2、舌下含化硝酸甘油不缓解
注：心前区疼痛硝酸甘油缓解：心绞痛、不缓解：心梗
3、心梗患者易出现出现休克、休克提示坏死范围＞40%
注：心肌细胞属于不可再生细胞、病死率极高
4、心律失常：
（1）左冠状动脉前降支：最常见发病部位：左前降支、导致心律失常的类型为：快速性室性心律失常、特别为室早、死亡率最高：室颤
（2）右冠状动脉：右心下壁梗死、导致心律失常的类型为：缓慢性心律失常、常见：房室传导阻滞
记忆：快左前、慢右下
5、心胀杂音
（1）第四心音奔马律
（2）心梗患者出现心包摩擦音：纤维素性心包炎
（3）心梗患者出现：心尖区收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调（一过性杂音）或断裂（持续性杂音）（二尖瓣脱垂综合征）可到达50%的并发症
五、辅助检查：
1、首选检查：心电图ECG、
（1）ST段弓背向上抬高：心肌受到损伤（最常见）
（2）T波倒置：心肌缺血（最早）
（3）最有意义：宽而深病理学Q波，为心肌出现不可逆性坏死表现（最严重）
注：出现病理性Q波可见：宽而深病理学Q波心肌梗死（老年人）、肥厚性梗阻性心肌病：深而不宽的病理性Q波（年轻人）、心包炎：ST段向下抬高
（4）T波动态改变：
①T波高耸：心梗为超急性期
②T波直立：急性期
③T波平坦倒置：亚急性期
④V型倒置：慢性期
（5）心电图定位诊断：
①广泛前壁：V1-V5导联
②左前降支：前间壁心肌梗死V1、V2、V3
③右冠状动脉心梗：II、III、AVF导联：下壁、只能补充血容量、禁忌扩血管、利尿剂
④累积回旋支：V8、AVL导联：高侧壁、
记忆：前间1、2、3：前间壁心肌梗死ST段抬高见于：V1、V2、V3
局前3、4、5：局限前壁心肌梗死ST段抬高见于：V3、V4、V5
前侧5、6、7：前侧壁心肌梗死ST段抬高见于：V5、V6、V7+侧壁（I、AVL）
广前1到5：广泛前壁心肌梗死ST段抬高见于：V1、V2、V3、V4、V5
下间1、2、3：下间壁心肌梗死ST段抬高见于：V1、V2、V3+下壁（II、III、AVF）
下侧5、6、7：下侧壁心肌梗死ST段抬高见于：V5、V6、V7+下壁（II、III、AVF）
正后有7、8：正后壁心肌梗死ST段抬高见于：V7、V8
高侧L、8：高侧壁心肌梗死ST段抬高见于：V8（原考点）+侧壁（I、AVL）
注：出现“数字”为：V导联、如：1、2、3代表V1、V2、V3、
出现“侧”为：I、AVL导联
出现“下”为：II、III、AVF导联
下侧同出只看下：“下”“侧”用时出现只添加“下”：II、III、AVF导联
5
要努力，要优秀，
要不畏惧失去任何人。
（6）心肌酶检查：确诊辅助检查
出现
高峰
持续
肌红蛋白（最早出现）
1-2小时
12小时
1-2天
肌钙蛋白（特异性最强）
CTnI肌钙蛋白I
3-4小时
11-24小时
7-10天
CTnT肌钙蛋白T
3-4小时
24-48小时
10-14天
肌酸激酶同工酶CK-MB（特异性次之）
4小时
16-24小时
3-4天
肌酸激酶CK
6小时
乳酸脱氢酶LDH
8小时
2周
①肌红蛋白：出现时间最早，出现时间1-2小时，高峰时间12小时,持续：1-2天
②肌钙蛋白：最特异、确诊的首选指标
A、肌钙蛋白I（CTnI）：出现时间：3-4小时、高峰时间：11-24小时、持续：7-10天
B、肌钙蛋白T（CTnT）：出现时间：3-4小时、高峰时间：24-48小时、持续：14天、持续时间最长
③肌酸激酶同工酶CK-MB：出现时间：4小时、高峰时间：16-24小时、持续3-4天、溶栓是否成功的关键指标、同时可判断心梗面积最特异指标（肌酸激酶CK也可判断）、越高说明梗死面积约大（其次为心电图病理学Q波）
④肌酸激酶CK：出现时间：6小时出现、
⑥乳酸脱氢酶LDH：出现时间：8小时出现、持续时间：2周
记忆：肌钙蛋白I（CTnI）：我34，1天1次、到现在2天4次、吃不消了
肌钙蛋白T（CTnT）：我34，今天结束、明天还要、真要死了
肌酸激酶同工酶CK-MB：我和小梅约好4点约会、现在16点24分，三四天不理他
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愿你所有快乐，无需假装。
愿你此生尽兴，赤诚善良。
大家加油！
医师资格证明年必拿！
圆梦谷，圆您医师梦！
我叫阳阳
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阳阳赞赏
