肩周炎的诊疗方案动态视图
先阐述肩周炎的自愈性
肩周炎是一种自愈性疾病,大多数人在症状较轻时,通过日常的活动即可自愈。但这种自然恢复的时间不能预计,一般要经过数月至2年左右的时间才可痊愈。还有一小部分人,因为怕疼不进行锻炼,而造成局部粘连,使肩关节活动受限。
因此,我们可以采取自我按摩的方法,加上坚持不懈的自我功能锻炼,通过伸缩肌肉、活动关节,消除局部肌肉紧张和痉挛、促进血液循环,从而增强肩周围肌肉、韧带的弹性,防止粘连,达到止痛和保持肩关节功能的目的。
肩周炎的误区
误区一：过度依赖止痛药
有统计发现，在曾发生过急性肩痛的被访者中，多数人选择自己帖膏药、用跌打酒，或者随意服用止痛药。殊不知，止痛药或膏药只起到局部暂时缓解或控制疼痛的作用，引起疼痛的根源仍然不能得到适当处理，治标不治本，反而会引起慢性疼痛。
误区二：担心止痛药副作用而拒绝使用
一些人在行手法松解或关节镜治疗后，因担心止痛药的副作用而拒绝使用止痛药。服用止痛药后，减轻了治疗后的疼痛，有利于功能锻炼，促进恢复。另外，近年的研究发现：非消炎止痛药有防止再次发生粘连的作用。因此，在手法松解或关节镜治疗后，要适当应用非甾体消炎止痛药。
误区三：肩周炎不需要治疗，自己会好
其实，肩周炎会引起肩痛和功能障碍，肩周炎的自愈主要表现在肩部疼痛的缓解，多遗留有功能障碍。由于肩胛骨活动的代偿，患者多感觉不到功能受限制。肩周炎治疗的目的主要在于缩短病程，最大限度恢复肩关节功能，提高患者生活质量。
误区四：所有肩周炎都可通过锻炼恢复
肩周炎的主要症状表现为肩痛和功能障碍，锻炼是恢复功能的重要手段。但并不是所有的肩周炎都可以通过功能锻炼来恢复功能。如对于重度的肩周炎，粘连和疼痛严重者，一定要配合手法松解和骨骼肌冲击波治疗来恢复功能。功能锻炼只是保持松解后功能的重要方法。
误区五：手法松解会拉伤正常组织
事实上，手法松解的是肩关节周围最薄弱的组织。根据力学原理，在受到相同拉力情况下，断裂的一定是最薄弱的部位。粘连组织相对于正常组织来说，在各个方面都薄弱的多。只要进行的是生理活动范围内的手法，松解的就是粘连的组织。
我反对麻醉配合下施行肩关节松解手法！
肩周炎康复训练方法注意！
如每天严重疼痛时间＞30分钟，不建议康复训练，医院就诊。
手臂向前抬起，是第一个得以改善的动作，训练从此动作开始。
手向后摸背，是最后一个改善的动作，如能做到说明基本恢复。
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T.9-94）”。
（1）50岁左右发病，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。
（2）肩周疼痛，以夜间为甚常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。
（3）肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，出现典型的“扛肩”现象。
（4）X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。
2．西医诊断标准：参照《新编实用骨科学》第二版（陶天遵主编，军事医学科学出版社，年）。
（1）症状与体征：该病呈慢性发病，多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。主要症状是逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍。
a疼痛位于肩前外侧，有时可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍。夜间疼痛加重，影响睡眠，不敢患侧卧位。持续疼痛可引起肌肉痉挛和肌肉萎缩。肩前、后方，肩膀峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌长头腱部压痛最明显，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧。
b早期肩关节活动仅对内、外旋有轻度影响，检查时应固定肩胛骨，两侧比较。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，但以外展、内外旋受限明显，前后方向的活动一般是存在的。此时肩部肌肉明显萎缩，有时因并发血管痉挛而发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀，发凉及手指活动疼痛等症状。
（2）X线检查：可无明显异常。肩关节造影则有肩关节囊收缩、关节囊部皱褶消失，肩周炎后期可出现严重的骨质疏松改变，特别是肱骨近端，重者有类似“溶骨性”破坏的表现，但通过病史及局部查体很容易与骨肿瘤鉴别开来。
（二）疾病分期：参照《肩周炎》（李平华主编，人民军医出版社，年）
1．粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常工轻度受限。
2．粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。
3．恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。
（三）证候诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T.9-94）。
1．风寒湿型：肩部窜痛，遇风寒痛增，得湿痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦或弦紧。
2．血瘀气滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。
3．气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。
二、治疗方法
（一）手法治疗
患者取正坐位。
1、揉按：医者站于患侧，以一手托起患肢手臂，另一手拇指在患肩外侧，重点在肱二头肌肌腱及三角肌部位行按揉手法，同时配合滚法，使肩关节放松，时间约5分钟。
2、进按：用拇指或双手拇指叠加点按肱二头肌肌腱及三角肌部位等处明显压痛处，力量由轻到重，停留5-10秒，力度以患者能耐受为度。
3、弹拨：用拇指弹拨肱二头肌肌腱及三角肌部位等处明显压痛处，力度以患者能忍受为止，时间约3分钟。
4、活关：患者取卧位，医者一手固定患肢肩关节，另一手对患肢行肩关节外展、内收和内旋等活关手法，时间为5分钟。最后患肩及上肢的摇、搓、抖手法治疗。
5、截穴：肩井、附分、天宗穴。牵穴：曲池、手三里穴
（二）针灸疗法
主穴：肩前、肩髎、肩髃、臑俞、外关、合谷
配穴：若风寒重可用风门、风池穴；若湿重，可加用曲池、阴陵泉或采用平衡针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。
治疗方法：
（1）经皮穴位电刺激：选用经皮神经刺激仪。采用两对电极（带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髎或肩髃与臑俞，隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（Hz）刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度10±2mA(合谷、外关刺激强度可适当降低)。隔日治疗，10次为一个疗程。
（2）电针刺激：选用经皮刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、肩髎（或肩髃、臑俞），两组穴交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针，刺激参数为疏密波（2Hz/Hz）、强度5±2mA（合谷、外关刺激强度可适当降低），留针至30min。
（3）温针灸：在肩前、肩髎、肩髃、臑俞等局部腧穴针刺得气后，选用2~3个腧穴实施温针灸；合谷、外关采用毫针刺激，用泻法、留针30~45分钟。
（4）平衡针疗法
主穴：疼痛及项加颈痛穴。
定位：肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。
颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。
取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患病针刺右侧穴位。
针刺方法：取坐姿膝直位，选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺激1.5寸左右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到快，用力不宜过猛，不留针。
针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为宜。颈痛穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。
（5）拔罐：针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔罐1~3只，留罐10~15分钟。若瘀带严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1~2只，留罐10~15min。
（6）穴位注射：选取以上穴位1-3个，用当归注射液或香丹注射液，注射至每穴1ml，每周注射1次，4次为一个疗程。
（7）干扰电治疗、TDP治疗：每次20分钟。
（8）还可采用腹针疗法和火针疗法。
（三）中医中药辨证治疗
1.风寒湿型
治法：祛风散寒，利湿通络
方药：蠲痹汤加减
中成药：大活络丹等。
2．血瘀气滞型
治法：活血祛瘀，舒筋通络
方药：舒筋活血汤加减
3．气血虚型
治法：补气养血，通络止痛
方药：黄芪桂枝五物汤加减
中成药：归脾丸，补中益气丸等。
（四）其他疗法
1.肩关节功能锻炼治疗：
原则就是两个字——活动、活动、活动！
肩周炎的治疗和锻炼一定要抓住三个要素：阶段、方法和方式。
第一阶段：由疼痛到基本不痛；
第二阶段：由惧动到基本能动；
第三阶段：由练角度到练肌肉。
记住：在专业医生指导下循序渐进、持之以恒地科学掌控肩关节锻炼活动的弧度、频次及疼痛程度！
肩周炎的康复操
适应证与禁忌证：
（1）适应证：肩周炎、冈上肌炎、肱二头长头肌腱炎及肩部肌肉疼痛患者，特别是有疼痛和关节内粘连者。
（2）禁忌证：肩关节周围骨折未愈合及颈椎肿瘤者！
1、手指爬墙
面墙而立，双手扶墙，手指顺转爬行而上，练习上举，观察哪侧严重，并记录下每日达到最大高度。每日3次，每次30次以上。
2、直臂外展
面壁直立，双臂下垂，直臂向两侧外展，记录每日抬高的最大角度。每日3次，每次运动30次以上。
3、弯腰甩臂
腰部向前弯60度，患壁前后摆动，摆动范围越大越好。每日3次，每次甩动30次上。
4、交叉拍肩
双臂在胸前交叉甩动，双手拍对侧肩头，双臂上下交替进行，每次拍打30次以上，每日3回。
5、拍背打背
双臂轮番前后甩动，左臂向右前方运动，拍打右肩，右臂向左后方运动，拍打左背，左右交替进行30次以上，每日3回。
6、后身摸背
两臂后伸，以健侧手腕部，使患侧手指尽量向上摸脊背。
7、旋臂运动
一手叉腰，另一臂左旋转运动，先顺时针旋转30次，在逆时针旋转30次，换对侧做同样运动，旋转弧度越大越好!
8、手持体操棒上举、后伸立位，双手持体操棒，做两直臂同时上举、后伸练习，健侧带动患侧，到感觉疼痛处停止，保持5秒，放下。
9、游泳运动
游泳时治疗肩周炎的另一种好方法，开始可以轻轻地蛙泳和仰泳，让颈部及肩关节周围肌肉活动起来，习惯以后在行强度更大的自由泳，当然要根据自己的体力而定。一般每周1-2次，每次持续30分钟即可.
注意事项
每天的锻炼次数根据个人情况而不同。
一般情况下为每节重复10～30次，每天5次。以锻炼后不引起明显疼痛或原有症状不加重为宜。
建议去正规骨伤科、颈肩腰腿痛科配合手法松动、骨骼肌冲击波治疗及物理因子治疗。
舒舒背
锻炼时，双手交替进行，每次各做30下即可。
端端肩
锻炼时，左右肩膀交替端肩，以每次各做30下为宜。端肩时尽量使肩膀上提至极限。
爬爬”墙“
每次各做30下即可。进行锻炼时，尽量使手臂向上拉伸至极限。
划划圈
双臂先朝顺时针方向划圈30下，再朝相反方向划圈30下。注意划圈时，动作一定要缓慢，尽量伸展双臂。
2.骨骼肌冲击波治疗：治标又治本！
3．小针刀：针刀疗法，带刃针疗法、铍针疗法、钩活术疗法等。
4．物理治疗：立体动态干扰电治疗、TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗和磁热疗法等。
三、疗效评价
（一）评价标准
整体疗效评定参照≤中药新药临床研究指导原则≥（卫生部制定发布，年第三辑）有关“肩周炎”的疗效标准：
1.治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。
2.显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。
3.有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。
4.无效：症状无改变。
（二）评价方法
肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为疗效评定的依据。
①肩部疼痛变化采用视觉模拟评分法(VAS)或VAT法评价患者的疼痛变化，进行积分计算。
②肩关节活动范围变化采用《颈肩痛》（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋转测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以上4项指标测定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：
A：肩部活动功能评定指标
内旋：肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后将角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。
外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。
摸背：正坐于凳上，反手用拇指端背面触及背中线，尽量向上移动，用卷尺测量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。
摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触及处。
B：肩关节活动评分：
分数
内旋（度）
外旋（度）
反手摸背（cm）
左手摸耳
0
0
0
57
左头外侧
10
10
10
52
左耳
20
20
20
47
左耳上方
30
30
30
42
左顶部
40
40
40
37
头顶中线
50
50
50
32
左顶部
60
60
60
27
右耳上方
70
70
70
22
右耳上1/3
80
80
80
17
右耳中1/3
90
90
90
12
右耳下1/3
注：右手摸耳之结果将左右换即可。
C：肩关节功能分级：
功能级别
功能情况
4项指标总分
0
极度受限
0-60
1
严重受限
60-
2
显著受限
-
3
中度受限
-
4
轻度受限
-
5
正常
-
