收藏高血压伴肾病的药物治疗原则
转自：守护心血管
来源：《中国医学前沿杂志（电子版）》年第7卷第6期
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1、概述
高血压和CKD互为因果，通过多种途径相互影响。高血压既是CKD的病因，又是CKD进展的关键因素；CKD并发高血压发生率高，控制率低，存在极大的心血管病及死亡风险。合理降压治疗可延缓CKD进展，防止器官损害，降低CKD患者心血管事件的发生风险。
2、降压药物选择
2.1药物选择原则CKD患者降压药物的选择除了普遍适用的降压疗效、安全性和依从性外，还需综合考虑患者是否合并糖尿病和蛋白尿，心肾保护作用，以及对特殊人群如血液透析、肾移植、儿童、老年CKD患者的药物选择注意事项。可选择的药物主要有ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。ACEI或ARB为CKD1～2期患者的首选药物。
高血压伴肾病的常用降压药物见表14。
2.2指南推荐许多临床试验将血肌酐＞1.5~2.0mg/dl作为常规的排除标准。关于高血压合并CKD的血压控制靶目标和特殊药物选择亟需大规模的随机对照研究进一步证实。
（1）中国高血压防治指南（）：高血压患者如出现肾功能受损的早期表现，如微量白蛋白尿或血肌酐水平轻度升高，应积极控制血压，在患者能够耐受情况下，可将血压降至＜/80mmHg（年轻人伴大量蛋白尿者），必要时可联用2~3种降压药物，其中应包括1种RAAS抑制剂。
对于高血压伴CKD，尤其是伴肾功能不全的患者，饮食及血压控制最为重要。若肾功能明显受损，如血肌酐＞.2μmol/L或GFR＜30ml/（min?1.73m2）或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类CCB，噻嗪类利尿剂可改用袢利尿剂（如呋塞米）。
对于终末期肾病未透析者一般不使用ACEI或ARB及噻嗪类利尿剂，可用CCB、袢利尿剂等降压治疗，必要时增加α/β受体阻滞剂。对维持血液透析患者，应密切监测血钾和血肌酐水平，降压目标＜/90mmHg。
（2）JNC8：在SBP≥mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善预后。血压目标值为＜/90mmHg。
高血压伴肾病药物推荐见表15。
3、注意事项
3.1服用药物时间CKD患者高血压表现为夜间血压升高，42%为非杓型血压，22%为反杓型血压。在不增加药物数量和剂量的情况下将一种或多种降压药物于睡前服用，对非杓型血压者是一项经济、简单、有效的控制CKD高血压、减少不良事件风险、保存eGFR的方法。
3.2大量蛋白尿及肾功能不全者宜在选择摄入高生物价蛋白，并限制在0.3~0.6g/（kg?d）的基础上，首选ACEI或ARB作为降压药物。ACEI和ARB在降低蛋白尿和延缓肾脏病进展方面作用相当，根据不同种族、不同性别、不同年龄、不同药物种类等个体化选择最佳降尿蛋白剂量，ACEI和ARB联用并不优于单药加倍剂量。
ESBARI、REIN、COOPERATE研究结果显示，与仅使用ACEI或ARB的患者相比，两药联用者肾衰竭和高钾血症发生风险均增加1倍以上；比风险增加更令人吃惊的是，联用ARB和ACEI的患者中，86%仍发生蛋白尿或症状性左室收缩功能不全；此外，低血压发生率也升高。
3.3糖尿病伴糖尿病肾病患者（白蛋白尿＞30mg/24h），尤其对使用ACEI、ARB和利尿剂者，应监测血肌酐及血钾水平，观察是否发生血肌酐和血钾水平变化。
3.4老年高血压、肾功能不全或合并心力衰竭、脱水、伴糖尿病的CKD患者应注意缓慢降压，在1~2周内使血压平稳缓慢地下降，降压过程中同时监测肾功能和血钾水平变化。
3.5妊娠女性禁用ACEI、ARB。
3.6联合用药的注意事项
①限制钠盐摄入量（每日＜6g）或加用利尿剂可以增强ACEI和ARB降压及降尿蛋白作用；
②ACEI或ARB还可联用β受体阻滞剂和CCB。在延缓CKD进展方面，ACEI（贝那普利）联用CCB（氨氯地平）优于利尿剂（氢氯噻嗪）；
③ACEI或ARB与非甾体抗炎药、环氧合酶2抑制剂或保钾利尿剂联用时应谨防高钾血症；
④醛固酮受体拮抗剂为保钾利尿剂，宜与排钾利尿剂联用，当与AECI、ARB和其他保钾利尿剂联用时需高度谨慎；螺内酯和依普利酮与细胞色素P具有交互作用，与此类药物联用时也应慎重；
⑤CCB，尤其是二氢吡啶类CCB易致液体潴留，宜避免联用其他血管扩张剂。二氢吡啶类CCB还可影响代谢，并可与环孢霉素及他克莫司相互作用。非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联用易致严重的缓慢性心律失常，在进展性CKD中尤为明显，不宜联用。
3.7用药剂量需综合考虑药代动力学、并发症及合并用药情况等，若药物经肾脏排出，尚需根据GFR调整用药剂量。
3.8降压药物使用流程在无禁忌证的情况下，ACEI或ARB能够延缓CKD进展，是高血压合并CKD患者的首选降压药物。2型糖尿病伴高血压患者出现大量蛋白尿时常选择ARB，可以减慢肾病进展。建议使用《高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识》推荐的筛查与治疗流程和JNC8推荐的血压管理流程。
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