王继光从分级分期和分型的管理理念改善

我国目前高血压患病人数已超过3亿，面对如此巨大的患病人数，高血压管理已非管还是不管的意愿问题，而是还能否管理的能力问题，可能需要策略层面的重大创新才能管理好高血压所导致的心血管病风险。来自上海交通大医院的王继光教授给我们分享了高血压分级、分期和分型的管理理念。

分级是高血压管理的基础，其核心目标是降压达标。分级是目前大部分指南中高血压诊治的基础。大部分指南采用1、2、3级划分方法，这与较早期的轻、中、重度严重程度分级完全一致。在血压分级管理中，监测血压、使用有效的降压药物非常重要。虽然目前诊室血压为主要的高血压分级依据，为诊断、疗效评估的主要手段，但新的动态血压、家庭血压监测等诊室外血压监测的重要性也越来越明显。动态血压和家庭血压监测不仅可以在新发现血压升高者中诊断白大衣高血压和隐匿性高血压，更重要的是，动态血压和家庭血压监测不仅可以更准确地评估一段时间血压的平均水平，还可以评估血压的变异情况和变化趋势。目前大部分指南推荐使用五大类降压药物，大致涵盖了目前已知的大部分血压调节或高血压发病机制，因此，如果能够在出现严重的靶器官损害之前即启动降压治疗，单药或联合治疗可以将绝大部分患者的血压控制到目标水平。

分期是指高血压疾病分期，即把高血压分成：①没有血管或靶器官损害的早期；②已有血管或靶器官损害，但尚处于功能代偿期的中期；③已经发生心脑血管并发症的晚期。分期管理的最重要价值在于根据动脉血管及靶器官损害情况选择最有效的降压治疗方案，不仅有效控制血压，而且有效保护靶器官。比如，患者伴有微量蛋白尿，需要优先选择ACEI或ARB，既可有效减少蛋白尿，也可有效控制血压，改善内皮功能，保护靶器官，预防并发症特别是终末期肾脏疾病发生。

分型是指对高血压进行病因学分型，进行病因治疗，从而阶段性地根治高血压或显著提高降压治疗的效果。高血压的病因学分型主要针对所谓的原发性高血压。绝大部分高血压都应该可以找到病因，并可以通过祛除病因显著降低血压或控制血压。当然，祛除病因有时可能并不容易或几乎不可能，比如吸烟和酗酒都可导致高血压，或因为摄入的盐多一些，或者肥胖。但通过病因学分型仍有可能帮助我们找到其体内的发病机制或病理生理学特征，通过干预这些发病机制或病理生理学机制，实现更加有效的治疗。如中青年交感神经过度激活高血压：由于生活节奏加快，工作、生活的压力加大，加上吸烟、饮酒等不健康的生活方式，这个年龄的高血压患者往往因为这些外部因素导致交感神经过度激活，血压升高。这部分患者可以进行生活方式干预。药物治疗除β受体阻滞剂以外，RAS抑制剂，如ACEI/ARB，都可以和抑制交感神经的药物联合配伍应用，更好地降低舒张压。

简单概括，高血压分级：准确测量血压，使用普遍有效的降压药物，提高降压治疗达标率。高血压分期：测量血管与靶器官的结构与功能，选择强适应症药物，选择最佳降压治疗方案。高血压分型：注意观察、采集继发性高血压的各种线索，筛查病因以及影响血压的主要因素，采取病因治疗措施，祛除致病原因。

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