头痛的诊断与鉴别诊断思路
作者：文哥
来源：掌上医讯
急性头痛：头颅上半部即眉毛、耳轮上部、枕外隆突连线的疼痛，额、顶、颞、枕部疼痛。可能是功能性或是某些严重器质性疾病的早期征兆。
一、常见病因
主要分为原发性头痛和继发性头痛，各种原发病明确的头痛归为继发性头痛，偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛为原发性头痛。临床上诊断头痛尽量寻找器质性病因。
（1）颅内：①颅脑感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿。②血管病变：蛛网膜下出血、脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形、脑脉管炎。③占位性病变：脑肿瘤、转移瘤、颅内寄生虫（囊虫、包虫）。③颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。④头痛型癫痫、腰穿腰麻后遗症、低颅压头痛。
（2）颅外：①颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤、外伤。②颈椎病或其他颈部疾病。③神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经痛。④眼耳鼻牙疾病所致头痛。
（3）全身：①急性感染：上感、流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。②心血管疾病：高血压、心衰。③中毒：铅、酒精、CO、有机磷、药物中毒。④高原性缺氧、睡眠呼吸暂停综合症、嗜铬细胞瘤、尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、SLE、月经或绝经期头痛、中暑等。
（4）神经症及精神疾病：神经衰弱及癔症。
（5）原发性头痛：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛。
二、发病机制
对疼痛敏感的头颅结构，包括头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、骨膜、黏膜、血管，脑膜，脑神经，受到刺激、牵拉、移位、压迫、或血管扩张、痉挛所致。①血管性头痛致颅内外动脉的扩张或收缩；
②颅内痛觉敏感组织被牵引或移位→牵引性头痛；
③颅内外感觉敏感组织发生炎症→脑膜刺激性头痛；
④颅内外肌肉收缩→紧张性、肌收缩性头痛；
⑤传导痛觉的脑神经和颈神经受损或炎症→神经炎性头痛；
⑥耳鼻喉牙疾病所致疼痛扩散→牵涉性头痛。
三、主要鉴别点
首先了解一般情况及病史，包括年龄、性别、情绪、睡眠、职业、服药史、中毒史、家族史，头痛出现时间、持续时间、部位、性质、先兆症状、伴随症状、缓解情况等。
（1）起病方式
头痛的起病方式
可能疾病
①急性起病伴发热
感染，如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿
②剧烈头痛伴意识障碍，无发热
蛛网膜下腔出血、脑出血、脑外伤等
③长期间歇发作
偏头痛、丛集性头痛、癫痫、高血压
④长期反复发作搏动性头痛
血管性头痛、神经症
⑤慢性进行性头痛
颅内占位性病变
（2）疼痛部位
疾病
头痛部位特点
①偏头痛
单侧
②颅内病变
深部、弥散
③颅内深部病变
向病灶同侧放射
④全身性、颅内感染性疾病
全头痛、弥漫性
⑤眼鼻牙源性
浅在部位痛，与病变部位一致或接近
⑥颅内占位、脑炎、脑膜炎
深在部位痛，向病灶同侧的外面放射
（3）程度与性质：可用VAS评分，1-10分，分为轻、中、重度，头痛程度与病情严重程度无平行关系，一般三叉神经、偏头痛、脑膜刺激所致头痛最剧烈。
头痛类型及可能疾病
头痛程度与性质
①三叉神经痛
面部阵发性电击样短促剧痛，
沿三叉神经分布区放射
②脑肿瘤
轻度、中度
③眼、鼻、牙源性头痛
中等
④蛛网膜下腔出血
炸裂样
⑤偏头痛
胀痛、跳痛、搏动性
⑥肌紧张性头痛
头部紧箍感、重压感、钳夹感
⑦精神性头痛
性质部位不定
⑧高血压、血管性头痛
急性发热性疾病、脑肿瘤
神经性头痛
搏动性头痛
（4）出现和持续时间
头痛类型
发作时间
①颅内占位性病变
清晨加剧
②鼻窦炎
清晨上午
③女性偏头痛
月经周期相关
④丛集性头痛
夜间发作
⑤眼源性
长期阅读后发作
⑥神经症
病程长，波动性、易变性
（5）诱发缓解因素
①咳嗽、喷嚏、摇头、俯身后加剧
颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛、脑肿瘤等
②直立位加重
腰穿后头痛
③直立位减轻
丛集性头痛
④颈部运动后加重
颈肌急性炎症
⑤颈部活动后减轻
颈肌过度紧张（与职业有关）
⑥服用麦角胺后缓解
偏头痛
（6）伴随症状
①伴剧烈呕吐
颅内高压
②呕吐后减轻
偏头痛
③伴眩晕
小脑肿瘤、椎基底供血不足、后循环缺血
④伴发热
感染性疾病
⑤慢性进行性头痛伴精神症状
脑肿瘤
⑥慢性头痛突然加剧伴意识障碍
脑疝形成
⑦伴视力障碍
青光眼、脑肿瘤
⑧伴脑膜刺激征
脑膜炎、蛛网膜下腔出血
⑨伴癫痫发作
脑血管畸形、脑肿瘤、脑寄生虫
⑩伴自助神经功能紊乱
神经性头痛
（7）查体：重点
