伤寒论疼痛篇腹痛经方治疗方法之三枳实

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11月18日　　

腹痛经方治疗方法之三:妇科产后气滞血瘀的腹痛:金匮要略“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之，.枳实芍药散（枳实烧令黑，勿太过、芍药各等分）服方寸匕，日三服。”分析：本方行气散血，和血止痛。属调和气血轻剂。本方也可用于起痈初期，取其发散之意。肺胃之痈初期可以辛凉解表，尽早使用清肺、宣肺之药，如鱼腥草、桔梗，也可以把枳实、芍药（赤芍）加入，发散而不致于酿成脓。

枳实芍药散在治疗血虚气滞的产后腹痛，病位偏上，胸胁的疼痛，可加疏肝理气的药，如柴胡、郁金、当归、川芎；中脘、偏于胃脘不适，加木香、砂仁、元胡、丹参；下腹部的疼痛，加茴香、乌药、牛膝、红花等。临床应用：枳实、芍药用药比为1:6，止痛效果更好。如有肝郁气滞，苔少，苔薄，可加郁金、山茱萸。

经前因肝疏气滞而产生的乳胀乳痛（经前紧张症，乳胀乳痛易怒），并可加柴胡、瓜蒌，如果肝郁化热可加入夏枯草、玄参、牡蛎、甲珠、穿山甲，都有利于乳胀乳痛的减轻（包括小叶增生）。下面摘《当代医家论经方》来说明:

……《金匮要略·妇人产后病脉证治》篇指出：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”。在这一思想指导下，我用枳实白芍药散治血虚气滞之产后腹痛，用枳实赤芍药散治血瘀气滞之产后腹痛。

服药时用有和肝、养心、益脾的麦粥送下，又具有安内与攘外并举之妙用。本方药虽仅两味，但同时作用于气分与血分，这就决定了它的运用广泛，其适应证并不局限于产后腹痛。

通过配伍用药，可扩大其适应范围。如病位在上而胸胁痛者，配柴胡、郁金、当归、川芎；病位在中而脘痛者，配木香、砂仁、延胡索、丹参；病位在下而腹痛者，配小茴香、乌药、牛膝、红花。1、经前乳胀

多见于青年妇女，其次为已产育中年妇女、未婚少女，老年女性则偶见。由于乳头属肝、乳房属胃，以及女子有余于气、不足于血等说，医家对病机的认识，除阴虚、阳弱两类机制而分别采用育阴、助阳治法外，一般多倾向于肝胃气滞。

然而逍遥散对于迁延不愈的经前乳胀，疗效并不理想。疏肝理气和胃法运用欠效，乃治其然而未治其所以然之故。《内经》谓“必伏其所主，而先其所因”。

此类患者肝用之所以太过，实由于肝体之不足；前贤有“肝为刚脏，非柔不克”的指导意见，于是用白芍配山萸肉以养肝阴，柔肝体，乙癸并调，用枳实配郁金以疏肝用，消气滞，土木兼治。

上述四药，我称之为加味枳实芍药散，其中白芍与枳实的用量为6∶1，即白芍一日量为30～60克，枳实为5～10克。这一手法，旨在重以养体，轻以疏用，养肝体即所以疏肝用。近年来，我用此方治疗肝郁气滞、少苔、薄苔的经前乳胀患者，尽管尚有复发者，但近期疗效已大为改观。2、经后脘痛、胁痛

脘属胃分，胁为肝野，因而脘胁疼痛，每从厥阴，阳明论治。其中因于血虚者，用枳实白芍药散配归身、熟地以养血，复入甘草又成芍药甘草汤，以酸甘化阴，缓急止痛，掺以延胡索，助枳实消气滞，寓消于补，以冀通则不痛；若因于气血瘀滞，经后或经行期间脘胁痛者，用枳实赤芍药散配丹参饮、金铃子散以疏泄肝胃。3、少腹疼痛

这里所说的少腹，包括脐腹下胞宫所居，以及肝经“循少腹”一脐腹下两侧部位。而少腹疼痛，乃指女子胞、胞脉及女子先天的肝经病变后所形成的并排除内科六腑疾患及外科内痈的少腹疼痛。实践证明，这一疾病的多数患者，多因肝气郁滞本经，不通则痛，或湿热久蕴胞宫、胞脉，以致气血阻滞而痛的实证者居多。

因此，治疗上我多着重疏导气血，清泄湿热，分别以枳实赤芍药散配合金铃子散、失笑散、小茴香、红花，或配合红藤、败酱草、乌药、牛膝、三棱、莪术等。至于虚性疼痛，又当用加味枳实芍药散主治。4、经期神志异常

神志方面疾患，医者第一印象多为痰迷，其次为郁怒，很少考虑到血瘀。时至晚清，虽有傅青主在其女科一书中谈及“不语”时指出：“乃恶血停蓄于心，故心气闭塞，舌强不语”但仍未引起临床家们的重视。对此，本人亦深有体会。

回忆年夏，当时我任教于河北中医学院（现河北中医药大学），医院诊务繁忙季节，我主动趋家父前襄诊。有一少妇，患经期癫疾，经后即恢复常态。经多力求医，已取二陈、黄连温胆，乃至天王补心丹，礞石滚痰丸等罔效。

当即向家父请益，老人指出：“此证眼目处在经期发作，以往诸同道均置此关键处不顾，无怪其不能奏功也。须知女子经期非血虚，即血实，或兼而有之。今患者经初必腹痛且胀硬而拒按，舌下经脉色紫，右畔近根处有一瘀斑。

此证属血瘀气滞夹痰上犯，君主被蒙而致癫也”。并口头授方：①黄连温胆可以续用；②投枳实赤芍药散以行气血，复加川芎以上窜，牛膝以下达，务使瘀血流通，乘经行之际外出。

此方初诊服10剂，复诊时主诉本次经期神识明慧，无任何意识障碍，亦未出现腹痛云。该病例距今已34载，但却历历在目，声声在耳，如若隔宿事。此后数十年的诊疗工作中，亦见过类似疾患，从痰瘀论治颇验，特记此以备一格。三、案例

朱某，女，32岁。结婚八载余未孕，经汛或先或后，量偏少，色先淡后鲜，质较稀。经前乳胀已十年余，婚后胀势有增无减。近两年来两乳硬块增大，拒按，乳头又痛。

平昔沉默寡言，胸痞太息，时而胸胁胀痛。脉濡细，舌正红有紫气，苔薄白。证属肝血亏虚，气滞夹瘀。至若眩晕目涩，亦肝血有亏，虚风上扰耳。夫肝体宜柔，肝用宜疏，又“虚者补之”，“结者散之”经有明训，当遵之。

仿加味枳实芍药散合养精种玉汤意立方。药用杭白芍60克，山萸肉15克，甘枸杞12克，熟地黄15克，当归身10克，枳实10克，黄郁金10克，桑菊各10克，牡蛎30克，路路通15克。服10剂。

汛期将至，乳胀痛应剧而反缓，胸痞胁肋胀痛亦有减势，原方加红花3克，续服5剂。此方服至第2剂，月水即先期三日而潮，诸恙渐除，以后月经前旬日继续服此方，调理近三个月共服汤药35剂，而十载痼疾遂瘥。

按：我临证48载，对于不少经前乳胀患者，采用疏肝开郁，滋水涵木，益肾温阳，清泄，通络，开结，化瘀，祛痰，软坚诸法，奏效者仅十之三四；

后来我采用枳实、白芍、山萸、郁金四药，名之曰加味枳实芍药散。其中白芍用30～60克的大剂量，治疗厥阴阴血亏虚，体失柔而用独亢的经前乳胀患者，疗效较为满意。

即以本案朱姓患者为例，该病员罹经前乳胀痛十载，多方求治罔效，我以本方合养精种玉汤以养肝经阴血，重柔其体而轻疏其用，药证相对，仅服35剂而愈。……“师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有余血着脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利。下瘀血汤（大黄2两、桃仁20枚、土鳖虫20枚）炼蜜为丸、酒1升煮，顿服。”

现在临床应用：下瘀血汤，用于慢性肝炎、肝硬化的肝脾肿大，可加入丹参、鸡血藤、姜黄、郁金、柴胡、醋制鳖甲。１　产后腹痛，非虚寒即瘀血也。法当枳实芍药散，法当二字，是为一定之理。假令不愈者，上条气滞与本条血瘀的区别。重点，瘀血下如豚肝。亦主经水不利，是因瘀血导致的经水不利。大黄即可泻瘀还可泻瘀生之热。论；治疗瘀血的正常思路，就是活血化瘀，消磨固涩。本条用下法，治疗瘀血，是善用法也。下法之瘀，皆是新结之瘀。久病久瘀，则或难下，则用消磨固涩，如大黄丸，桂枝茯苓丸。附一，姜春华医案，痛经何某，女，２６岁，月经常衍期，经来量少，腹痛拒按，色紫黑成块，有血块排出后，痛即缓解。舌边瘀紫苔薄白，脉沉涩。证属癥瘕积聚，瘀血阻滞。用下瘀血加减；桃仁６克，大黄６克，鳖虫３克，桂枝９克，芍药２４克，甘草６克，香附９克，７剂按语；姜老经验，下瘀血汤，活血化瘀，专治月经瘀滞不爽。桂枝与大黄同用，治月经衍期。芍药甘草汤加香附治经行腹痛。药后经来正常。论；瘀血之脉，皆见涩象，瘀血之象，皆见紫黑成块。此不是活血化瘀，而破瘀下瘀。附二，陈果然医案，崩漏姚某，女，４５岁，患者从１９８２年开始出现月经过多，经中西医治疗效果，均不明显，每次月经要用卫生纸５包以上。１９８６年９月底月经突然如崩，持续一月。

自诉经期小腹部有坠痛感觉，血块多，疲乏无力，大便干结而５至６日一解，诊见舌质淡苔薄，脉沉细而数。患者经血过多，气阴两虚，但刻下经血多，有血块，伴小腹疼痛，血瘀现象显见，虚实兼有，当以治实为主，投下瘀血汤加减；地鳖虫，桃仁（打），白术，女贞子，全当归，木香各１０克，莪术１５克，太子参３０克，大黄３克，甘草５克，服上方１５剂，月经在来时小腹坠胀已除，精神转佳，月经量较前减少，上方隔日服１剂，服１月，月经量明显减少，但经期仍较长，又续服１月，所有症状全部消失，又巩固治疗２个月，上述症状未在复发。论；治实为主，是瘀血结块之义。血脱肠燥，故大便干结，窍涩而便难。沉为失藏，细为亡血，数为火逆，也就是中虚，火逆失藏。木气下陷，故小腹坠痛，木郁土困，故疲乏无力，血瘀故见结块，血瘀木郁，土败故见血崩，疏泄不止，故见月经不止。破血下瘀，即是建中，疏木止泄也。附三，张谷才医案，产后胞衣不下石某，女，３７岁，产后两日，胞衣不下，腹中冷痛，形寒怕冷。脉象弦迟，舌淡苔白。一医认为瘀血内阻，用抵当汤破血泻衣，胞衣不下；一医认为气血亏虚，用八珍汤扶正下衣，少腹胀痛更重。殊不知病因乃客寒外侵，血凝瘀阻，单用破瘀或纯用扶正，都不能下其胞衣。因为寒凝瘀阻，非温阳寒不解，非下瘀胞不下，所以用四逆汤温阳祛寒，用下瘀血汤活血下。大黄，桃仁各１０克，鳖虫８克，附子６克，干姜３克，甘草４克，艾叶５克。１日服两剂，胞衣即下，诸症消失，后用生化汤调治。论；此方还可以加味旋覆花汤，葱白行经气之滞，旋覆花行经脉之瘀，以助下胞衣恶露。（日本医家，大冢敬节用桃核承气汤，也下过胞衣）附四，下瘀血汤医案，（网摘）扬某，女，３０岁，北京解放前夕。因久病卧床不起，家中一贫如洗，邻人怜之，请义诊之。亡其骨瘦如柴，面色灰黑，少腹硬满而痛，大便一周未行，舌紫暗，苔黄褐，脉沉弦，知其为干血停聚少腹，治当急下瘀血，与下瘀血汤加味；大黄１５克，桃仁１０克，土鳖虫６克，麝香少许。结果因其家境贫寒，麝香只找来一点，令其用纱布包裹，汤药煎成，把布包在汤药中一蘸，仍留下次用。服一剂，泻下黑紫粪便及黑水一大盆，继服血府逐瘀汤加减，桂枝茯苓丸加减，１个月后面色变白变胖，如换一人。附五，姜春化医案，瘀血金某，男，４５岁，两年前从楼梯坠下，留下脑震荡后遗眩晕症，时作时止，发作时头晕眼花，泛泛欲呕，伴心悸，健忘，痰多白沫，舌左侧见瘀斑，苔白腻，脉沉迟。用下瘀血汤，合苓桂术甘汤加味；鳖虫９克，大黄６克，桃仁９克，茯苓１２克，桂枝，白术９克，甘草６克，川芎６克服药５剂，眩晕心悸好转，续方５剂后病愈。论；土鳖虫，大黄，桃仁，化干血之要药。开方用药，仲景方用药，是优先选择之药。瘀血阻格，肺气不降，则痰多白沫，津液凝瘀，填塞心窍，故见苔白腻，甲木不降，则头晕眼花，泛泛欲吐，有瘀血者，必有见忘之症，此是一定之理，观阳明瘀血条则知。沉为血结，木陷不升，木郁上冲，则见心悸，迟不为虚寒，而为瘀血阻滞。附六，林上卿医案，尿血郑某，男，４１岁，１９８１年４月２日诊，尿血两月余，多方求医，经用止血剂及参芪，龙骨牡蛎，茅根焦栀等治疗，尿血见消。嗣后渐感脐下不适，痛处程块状，日益加重。证见；

脐下肿块疼痛，拒按，触之不坚，皮色不变，面色黯淡，口干不喜饮，纳少，口唇色紫，指甲不泽，大便时结，小全清，舌色淡紫，苔灰而燥，脉沉涩。

辩证为尿血，早用补涩，聚而成瘀，结为干血，病着脐下，此非寻常活血化瘀之剂所能胜任，宜下瘀血汤加味；鳖虫，桂枝各６克，桃仁１０克，大黄１５克（后下），水煎，温分二服。服１剂症平，２剂后大便二头昏脑胀，色黑，溲中带血，脐下块痛减轻，遂以原方减大黄为７克，续服２剂，诸症尽消，继以宁血养血善后。论；卷八；瘀血十，血之吐衄溲便，必因先瘀而不行。血已郁矣，而不亡于吐衄，则血瘀于上，不亡于溲便，则血瘀于下。瘀而不去，较之外亡者“更重”，不得不下也。

本条溲便外亡，前医反用止血之剂，此不是实其实，见血则止血，见血则补气以统之，此是庸论之遗毒，导致治病之理法错误。错误的理论，遗害无穷。本条病例，和瘀血九，瘀血十，提纲相同，沉为血结，涩为瘀涩不行。此病论治，不是化瘀，而是下瘀。

转自龙帅江老师微博

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